姜 超，陳蓓蕾，李 軍，景 堅(jiān)，于海龍，李曉波

急性椎-基底動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，致殘率、致死率高[1]，早期血管再通是治療的關(guān)鍵。既往多采用超早期靜脈溶栓，但靜脈溶栓存在選擇性差、大血管閉塞再通率低等缺點(diǎn)。近年來大型臨床試驗(yàn)研究肯定了血管內(nèi)取栓術(shù)在急性大動(dòng)脈閉塞性腦卒中治療中的作用[2～6]，但急性椎-基底動(dòng)脈閉塞患者卻未包括在內(nèi)。目前美國AHA/ASA指南指出關(guān)于急性椎-基底動(dòng)脈閉塞取栓的效益尚不確定，建議對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的后循環(huán)卒中，可合理選擇患者進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(ⅡB級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù))。鑒于這種不確定性，對(duì)治療效果預(yù)測(cè)因素識(shí)別非常重要。Puetz 等證實(shí)，CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分更有益于探查后循環(huán)缺血組織，以預(yù)測(cè)急性基底動(dòng)脈缺血性卒中患者的功能結(jié)果及死亡概率[7]。但CTA-SI pc-ASPECTS對(duì)于急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血卒中Solitaire AB支架取栓治療預(yù)后的預(yù)測(cè)有待進(jìn)一步研究。因此本研究擬探討Solitaire取栓支架在急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中應(yīng)用的安全性和有效性，并分析CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分及其他影響患者預(yù)后的重要因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2014年11月～2017年3月就診于江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行血管內(nèi)治療的急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中患者的臨床資料，疾病診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。共入組患者19例，其中男16例，女3例；年齡39～81歲，平均(66±12)歲；治療前收縮壓125～200 mmHg，平均(147±19)mmHg；治療前舒張壓59～110 mmHg，平均(86±13)mmHg；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分3～26分，平均(16±5)分；合并高血壓18例，糖尿病5例，心房顫動(dòng)5例。CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分7～10分，平均(9±1)分；發(fā)病至穿刺時(shí)間100～840 min，平均(435±215)min；mTICI>Ⅱb患者12例。依據(jù)改良Rankin量表(mRS)將患者分為良好預(yù)后組(mRS≤2分)和不良預(yù)后組(mRS>2分)，依據(jù)CTA-SI ASPECT評(píng)分將患者分為CTA-SI pc-ASPECT≤8分組和CTA-SI pc-ASPECT>8分組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病12 h內(nèi)臨床診斷缺血性卒中，基于CT血管成像(CTA)確認(rèn)患者存在癥狀性椎-基底動(dòng)脈閉塞；(3)取得患者或者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確出血傾向；(2)2 m內(nèi)手術(shù)或外傷史；(3)重要臟器功能障礙或衰竭；(4)經(jīng)血壓控制收縮壓仍≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mmHg；(5)既往腦卒中史，改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≥3分；(6)前循環(huán)急性缺血性卒中；(7)造影劑過敏史；(8)排除因其他疾病而影響評(píng)分的患者。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分、CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分、入院至穿刺時(shí)間、治療前收縮壓、治療前舒張壓等基線資料。隨訪90 d，采用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后，了解CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響。

1.3 CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分 pc-ASPECT評(píng)分將后循環(huán)分為10分。左、右丘腦，小腦和大腦后動(dòng)脈的每一早期缺血性改變分別減1分，中腦或橋腦任何區(qū)域的早期缺血性改變減2分。早期缺血性改變定義為CTA-SI上的低密度灶或灰白質(zhì)模糊區(qū)(見圖1[9])。

1.4 血管內(nèi)治療 患者首選局部麻醉，出現(xiàn)極度躁動(dòng)不合作采用全身麻醉。先行全腦血管造影明確責(zé)任血管，將Solitaire AB支架輸送到血栓處釋放，然后回撤支架，需反復(fù)2～3次才能取栓成功，但不超過5次。若取栓不成功或者判定原位狹窄應(yīng)用球囊擴(kuò)張成形術(shù)或直接將Solitaire AB支架釋放至責(zé)任血管閉塞部位。血管成功再通定義為mTICI≥Ⅱb。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好組與不良預(yù)后組患者一般資料比較 19例患者中，12例獲得良好臨床預(yù)后。單因素分析顯示，與不良預(yù)后組比較，兩組患者在年齡、治療前收縮壓、治療前舒張壓、發(fā)病至血管再通時(shí)間、糖尿病、心房顫動(dòng)、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療前NIHSS評(píng)分、CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分、mTICI≥Ⅱb、癥狀性顱內(nèi)出血差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 不同組別CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分(≤8分組和>8分組)患者一般資料比較 19例患者中，CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分>8分11例，≤8分8例。兩組在年齡、治療前NIHSS評(píng)分、治療前收縮壓、治療前舒張壓、發(fā)病至血管再通時(shí)間、糖尿病、心房顫動(dòng)、性別、血糖再通等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組癥狀性顱內(nèi)出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分與預(yù)后良好的關(guān)系 CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分>8分組共10例患者，9例患者預(yù)后良好，≤8分組9例患者僅3例預(yù)后良好，兩組間預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(P<0.05，見表3)。

表1 良好預(yù)后組患者與不良預(yù)后組患者單因素對(duì)比分析

表2 不同組別CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分一般臨床資料比較

表3 CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分與預(yù)后良好的關(guān)系

圖1 pc-ASPECT評(píng)分。1分區(qū)域?yàn)樽髠?cè)或右側(cè)丘腦、小腦或大腦后動(dòng)脈區(qū)域；2分區(qū)域?yàn)橹心X或橋腦

圖2 1a為小腦早期缺血性改變；1b為枕葉早期缺血性改變；1c為橋腦早期缺血性改變

3 討 論

急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，既往多選擇靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓來開通血管，但上述方法存在大血管閉塞再通率低、臨床預(yù)后良好率低、死亡率高等缺點(diǎn)，難以達(dá)到理想的治療效果。而機(jī)械取栓具有時(shí)間窗延長、再通率高、術(shù)后出血等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來MR CLEAN、ESCAPE等5項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了Solitaire取栓支架在急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中治療的效果。但目前機(jī)械取栓研究主要關(guān)注于前循環(huán)，而急性椎-基底動(dòng)脈閉塞取栓治療的療效的研究較少[10，11]。本組研究19例患者中，12例患者血管成功再通(mTICI ≥Ⅱb級(jí))，再通率63.2%，有5例患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，占全部患者的26.3%，術(shù)后3 m隨訪5例患者死亡，死亡率26.3%，12例患者預(yù)后良好，預(yù)后良好率63.2%。其中5例死亡患者中4例患者合并癥狀性顱內(nèi)出血，另1例患者雖未合并癥狀性顱內(nèi)出血，但血管未成功再通。急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中患者Solitaire AB支架取栓治療在預(yù)后良好率、死亡率優(yōu)于傳統(tǒng)方法，但血管未通或合并癥狀性顱內(nèi)出血往往提示預(yù)后不良。

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(ASPECT)評(píng)分是一種評(píng)價(jià)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠、系統(tǒng)化方法，但后循環(huán)卒中ASPECT評(píng)分在治療決策中未能被有效廣泛應(yīng)用。而與傳統(tǒng)頭顱非增強(qiáng) CT ASPECT相比，CTA源影像的ASPECT評(píng)分在卒中超早期探查異常改變方面更有優(yōu)勢(shì)[12]。針對(duì)急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療，本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分、CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分、血管成功再通、癥狀性顱內(nèi)出血與治療預(yù)后相關(guān)，預(yù)后良好組NIHSS評(píng)分、癥狀性顱內(nèi)出血率低于預(yù)后不良組，而CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分及血管成功再通率高于預(yù)后不良組，結(jié)果顯示預(yù)后良好率與NIHSS評(píng)分、癥狀性顱內(nèi)出血呈負(fù)相關(guān)，與CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分、血管成功再通率呈正相關(guān)。Kawiorski等研究顯示，ASPECT評(píng)分是急性卒中無效代償?shù)膹?qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，可以作為是否需要血流重建治療的判斷工具，其評(píng)分越低，核心梗死區(qū)域越大，代償越差[13]。本研究CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分≤8分共9例患者，6例患者預(yù)后不良，5例合并癥狀性顱內(nèi)出血，CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分>8分共10例患者，1例預(yù)后不良，無癥狀性顱內(nèi)出血患者，兩組在預(yù)后良好及癥狀性顱內(nèi)出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中患者CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分≤8分發(fā)生不良預(yù)后及癥狀性顱內(nèi)出血率風(fēng)險(xiǎn)較大，需充分評(píng)估。

綜上所述，Solitaire支架取栓治療急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中是相對(duì)安全和有效的；預(yù)后良好率與NIHSS評(píng)分、癥狀性顱內(nèi)出血呈負(fù)相關(guān)，與CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分、血管成功再通率呈正相關(guān)；急性椎-基底動(dòng)脈閉塞性缺血性卒中患者若CTA-SI pc-ASPECT評(píng)分≤8分發(fā)生不良預(yù)后及癥狀性顱內(nèi)出血率風(fēng)險(xiǎn)較大，需充分評(píng)估。但本研究存在一定的局限性。首先，樣本為單中心資料，樣本量?。黄浯?，影響預(yù)后的因素眾多，預(yù)后的評(píng)估也僅局限于3 m，因此，需要多中心長期隨訪的病歷資料進(jìn)行進(jìn)一步探討，以獲得更完善準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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