范振毅，管瓊峰，辜程遙，周 敏，盧曉雄，李 利，陳才敬，王淑媛，吳允欽

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，為一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，臨床最常見，占前庭性眩暈的20%～30%，女性多見[1，2]。BPPV 為良性疾病，大部分可通過耳石手法復(fù)位達到治愈，但此病易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率達10%～30%，且發(fā)作時眩暈程度重，往往給患者造成焦慮抑郁甚至恐慌等精神心理壓力[2，3]，如何避免BPPV 復(fù)發(fā)是目前診療面臨的最大挑戰(zhàn)之一。

頭部外傷、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、特發(fā)性耳聾等均可誘發(fā)BPPV，但仍有50%～70%病因不明，稱為特發(fā)性[1]。相關(guān)研究表明骨質(zhì)疏松是特發(fā)性BPPV 復(fù)發(fā)的危險因素[4]。我們的前期研究[5～7]發(fā)現(xiàn)女性特發(fā)性BPPV 患者的骨密度T值及25-羥維生素D 值均低于正常女性對照組，提示女性特發(fā)性BPPV 的發(fā)病可能與女性鈣/骨代謝紊亂相關(guān)。本研究對前期納入的女性特發(fā)性BPPV 患者進行隨訪，探討女性特發(fā)性BPPV 的復(fù)發(fā)是否與骨密度亦存在相關(guān)性，為BPPV 的綜合診治提供新的思路。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年2月在寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的女性特發(fā)性BPPV 患者為研究對象。所有患者均詳細記錄眩暈的發(fā)作情況，測定其身高、體重和血壓，記錄其年齡、服藥及合并癥情況，并進行常規(guī)耳科檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性，符合BPPV 診斷依據(jù)[8]：①頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史；②變位性眼震試驗(Dix - Hallpike 試驗或roll test 滾轉(zhuǎn)試驗)顯示出典型眼震，且具有短潛伏期(<30s)和疲勞性。(2)所有入選者均簽署知情同意書，并在診斷明確后1 w內(nèi)完成骨密度檢測。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時累及2 個及以上半規(guī)管的多半規(guī)管BPPV；(2)繼發(fā)性原因，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾、中耳炎、中樞性位置性眩暈、心理精神源性眩暈、耳部手術(shù)及頭部外傷史等；(3)長期口服激素或接受抗骨質(zhì)疏松治療者；(4)既往腰椎及股骨骨折或手術(shù)影響骨密度檢測者；(5)患重要臟器器質(zhì)性疾病者(如慢性腎功能不全、慢性肝病等)。

1.2 方法 所有患者予以耳石復(fù)位治療，根據(jù)受累半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的耳石復(fù)位手法。(1)后半規(guī)管BPPV：首選Epley 法，或選用改良的Epley 法或Semont 法；(2)外半規(guī)管BPPV (水平半規(guī)管BPPV)：采用Gufoni 法；(3)前半規(guī)管BPPV：采用Yacovino 法。依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會BPPV 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]，每個患者重復(fù)上述對應(yīng)的復(fù)位手法，直至患者達到治愈標(biāo)準(zhǔn)(復(fù)查眩暈和位置性眼震完全消失)，并記錄受累半規(guī)管類型及耳石復(fù)位次數(shù)。

所有患者分別在1 m、3 m、6 m、12 m進行電話隨訪或門診復(fù)診。隨訪期間如出現(xiàn)眩暈發(fā)作，及時來院復(fù)診，經(jīng)我院眩暈團隊檢查發(fā)現(xiàn)誘發(fā)性眩暈和眼震，變位試驗陽性，且2 次癥狀發(fā)作間隔1 m以上，則確認為復(fù)發(fā)[4，9]。同l例患者出現(xiàn)1次或1次以上復(fù)發(fā)均記為1 例。所有病例隨訪結(jié)束后，根據(jù)BPPV 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。

1.3 骨密度測定 所有患者均采用GE Lunar Prodigy / DPX X 系列骨密度儀對腰椎正側(cè)位及股骨頸進行骨密度(bone mineral density，BMD)檢測，結(jié)果用T 值評分來計算，選取腰椎正側(cè)位或股骨頸的最低T 值。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[10]，將結(jié)果分為：骨量正常：T 值≥ -1 個標(biāo)準(zhǔn)差；骨量減少：T 值介于-1 至-2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差；骨質(zhì)疏松：T 值≥ -2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差；重度骨質(zhì)疏松：T 值≥ -2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差，并有脆性骨折。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究納入2016年1月～2017年2月期間我科就診并符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的女性特發(fā)性BPPV患者77例，隨訪12 m，其中2例失訪，最終完成隨訪75例，年齡20～88 歲，平均年齡(59.57±13.53)歲。所有BPPV 患者均為單側(cè)發(fā)病，其中后半規(guī)管51例，外半規(guī)管24例。復(fù)發(fā)組19例，復(fù)發(fā)率25.33%，其中后半規(guī)管BPPV 13例，外半規(guī)管BPPV 6 例；非復(fù)發(fā)組56 例，其中后半規(guī)管BPPV 38 例，外半規(guī)管BPPV 18 例。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在年齡、受累半規(guī)管類型、體重指數(shù)、糖尿病及高血壓病等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 兩組骨密度T 值比較 復(fù)發(fā)組19 例，骨密度T值-2.17±1.35；未復(fù)發(fā)組56 例，骨密度T值-1.32 ±1.47。比較兩組骨密度T值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.199，P=0.031)(見表1)。

2.3 骨密度T值與耳石復(fù)位次數(shù)的關(guān)系 所有BPPV 患者平均需接受(1.47±0.68)次耳石復(fù)位治療可使臨床達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，其中48例復(fù)位1 次，19例復(fù)位2 次，5例復(fù)位3 次，2例復(fù)位4 次，1例復(fù)位5 次。骨密度T 值在復(fù)位1 次、復(fù)位2次和復(fù)位3 次及以上亞組中分別為(-1.04±1.37)、(-1.96±1.09)和(-3.50±0.84)，單因素方差分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.37，P<0.001)，且各亞組間兩兩比較，P值均小于0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析提示：骨密度T 值和耳石復(fù)位次數(shù)之間呈負相關(guān)(r= -0.528，P<0.001)。

表1 復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組BPPV 患者一般特征和骨密度T 值比較

*采用Fisher檢驗

3 討 論

BPPV 發(fā)病率高，目前報道的年發(fā)病率為(10.7～600)/10 萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%[1，2]，且發(fā)病率隨著年齡增長而增加，18～39 歲約0.5%，60 歲以上為3.4%[11]，同時隨著工作生活壓力加大，發(fā)病率有增大趨勢。BPPV 的耳石復(fù)位治療效果良好，有研究報道[12]一次耳石復(fù)位后，50%～80% BPPV 患者可以治愈，兩次復(fù)位治愈率達96%。但BPPV 易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率多在10%～30%[3]。2014年發(fā)表的一項多中心研究[13]發(fā)現(xiàn)，1092 例特發(fā)性BPPV 的復(fù)發(fā)率達到50.5%，其中23.8% 的患者出現(xiàn)兩次以上的復(fù)發(fā)。Brand 等[14]發(fā)表的一項隨訪6～17 y的研究顯示BPPV 復(fù)發(fā)率高達50%，其中80% 的復(fù)發(fā)發(fā)生在1 y內(nèi)，故本研究隨訪時間設(shè)定為12 m，后期我們會延長隨訪時間繼續(xù)探討B(tài)PPV 的復(fù)發(fā)情況。國內(nèi)彭利艷等[15]、劉博等[16]報道的1 y復(fù)發(fā)率分別為26.32%、27.59%。本研究共有75 例完成隨訪，復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率25.33%，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相仿。

本病發(fā)病機制也尚不清楚，目前公認的是“管結(jié)石癥”和“嵴帽結(jié)石癥”，兩種假說的基礎(chǔ)都是耳石脫落。耳石是位于內(nèi)耳橢圓囊斑和球囊斑上的位置覺感受器，由含鈣離子的碳酸鹽晶體和有機質(zhì)的糖蛋白、脂蛋白組成，是內(nèi)耳中重要的鈣離子存儲庫。耳石的吸收與內(nèi)淋巴液的低鈣有關(guān)，當(dāng)鈣濃度低于20 μmol/L，耳石可完全溶解；當(dāng)鈣濃度到達500 μmol/L時，耳石溶解消失。骨質(zhì)疏松由于鈣/骨代謝異常，還可能改變耳石成分，耳石出現(xiàn)退變、纖維連接變?nèi)?，?dǎo)致耳石脫落引起B(yǎng)PPV。BPPV 和骨質(zhì)疏松可能存在相同的病理生理機制：雌激素影響鈣/骨代謝。雌激素分泌減少影響鈣/骨代謝，引起骨量減少、骨質(zhì)疏松。雌激素影響耳石轉(zhuǎn)換的機制可能是：(1)雌激素缺乏可能破壞耳石的內(nèi)部結(jié)構(gòu)或內(nèi)部結(jié)構(gòu)的間接連接或者網(wǎng)格蛋白的連接[17]；(2)雌激素缺乏引起游離鈣增加，可能降低耳蝸內(nèi)淋巴吸收耳石碎片的能力[18]，最終引起B(yǎng)PPV。我們的后期研究將關(guān)注雌激素水平與BPPV 的關(guān)系。

近年來研究發(fā)現(xiàn)BPPV 患者中骨質(zhì)疏松發(fā)生率遠高于正常對照，且抗骨質(zhì)疏松治療可降低BPPV 的復(fù)發(fā)率，提示BPPV 的發(fā)病可能與鈣/骨代謝紊亂有關(guān)[17，19]。目前有關(guān)骨密度水平與BPPV 復(fù)發(fā)的相關(guān)報道結(jié)論并不一致。韓國Kim 等研究[9]發(fā)現(xiàn)BPPV 的發(fā)病與骨密度減低相關(guān)，但BPPV 的復(fù)發(fā)與骨密度減低無顯著相關(guān)。然而，Jang 等研究[20]發(fā)現(xiàn)BPPV 患者中，骨密度降低組的復(fù)發(fā)率更高，且所需耳石復(fù)位治療次數(shù)更多。我們的研究顯示BPPV 的復(fù)發(fā)與骨密度水平存在相關(guān)性，結(jié)論與Jang 等研究相仿。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，耳石復(fù)位治療次數(shù)越多的BPPV 患者，其骨密度T 值越低，與Jang 等[20]研究結(jié)果相一致，表明患者耳石不穩(wěn)定，可能是鈣/骨代謝紊亂所致，出現(xiàn)許多自由漂浮的粒子，影響耳石復(fù)位治療次數(shù)。如果我們能夠確定患者耳石復(fù)位至少需要的次數(shù)，這對提高BPPV 的治療成功率，減少BPPV 的復(fù)發(fā)率很有幫助[21]。此外，本中心就診的部分患骨質(zhì)疏松的BPPV 患者已接受了抗骨質(zhì)疏松治療，后續(xù)我們將探討抗骨質(zhì)疏松藥物是否可以減少BPPV 復(fù)發(fā)？，為BPPV 的綜合診治提供依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組女性特發(fā)性BPPV 患者的骨密度T 值顯著性低于非復(fù)發(fā)組，提示BPPV 復(fù)發(fā)可能與骨密度下降有關(guān)；且BPPV 患者的骨密度水平和耳石復(fù)位次數(shù)存在負相關(guān)。但本研究僅以女性BPPV 為研究對象，且樣本量小，隨訪時間短，存在地域局限性，其結(jié)果可能存在偏差，需要大樣本、多中心研究進一步闡明骨密度水平與BPPV 發(fā)生和復(fù)發(fā)的關(guān)系，為BPPV 的綜合診治提供新的思路。

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