范明枝，孫穎

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 燒傷外科，上海 200433)

頭皮具有良好的血供，其再生能力和抗感染能力均較強(qiáng)，且取皮后愈合快，可以反復(fù)取皮，供皮區(qū)不易留瘢痕，因此頭皮作為天然皮庫常常被選為深度燒傷創(chuàng)面皮膚移植的供皮區(qū)[1]。然而另一方面，頭皮血管豐富也造成取皮后其創(chuàng)面出血量較多等問題。因此，如何減少頭部供皮區(qū)創(chuàng)面出血、減少疼痛以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。以往頭部供皮區(qū)創(chuàng)面常采用傳統(tǒng)包扎法，通過加壓達(dá)到止血目的，但效果不顯著，特別是炎熱季節(jié)或地區(qū)，患者不易耐受；供皮區(qū)滲液比較多，要經(jīng)常更換敷料，增加了工作量，消耗了大量敷料，不僅增加了人力成本，耗材成本也大大增加；更換敷料時(shí)增加了患者的痛苦。而在加壓止血的基礎(chǔ)上，使用紅外線烤燈照射頭部供皮區(qū)不僅可增加局部血液,還具有解痙止痛等作用[2]。本研究采用紅外線烤燈照射對48例患者的頭部供皮區(qū)進(jìn)行燈烤，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年8月至2016年8月，采用便利抽樣法選取全軍某燒傷中心收治的頭部皮膚為供皮區(qū)的96例燒傷患者為研究對象，其中男61例、女35例，年齡20～60歲，平均(41.63±1.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)致病因素為火焰，燒傷面積(total body surface area，TBSA)<50%且伴有深Ⅱ度以上的燒傷；(3)頭皮無損或輕度受損；(4)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神或心理疾患、有智力障礙史；(2)燒傷前有藥物濫用或藥物成癮史；(3)合并其他部位嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均無頭面部燒傷，燒傷前身體狀況良好，燒傷后無嚴(yán)重并發(fā)癥。按入院先后將96例患者分為觀察組和對照組各48例，兩組患者的燒傷總面積、性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者頭部取皮范圍均為從額部前發(fā)際至枕后，所取皮片的厚度約0.30～0.40 mm，由同一組醫(yī)生操作，供皮區(qū)均使用鼓式取皮機(jī)切取皮片。觀察組患者在取頭皮術(shù)后，當(dāng)日用敷料覆蓋加壓包扎，次日打開敷料，僅保留內(nèi)存凡士林油紗覆蓋，創(chuàng)面行半暴露，再用200 W紅外線烤燈照射持續(xù)燈烤至創(chuàng)面干燥；烤燈距離創(chuàng)面30～50 cm或根據(jù)患者對熱的感受確定距離，避免溫度過高或過低，致使療效較差或灼傷皮膚；一般燈烤3～5 d，待創(chuàng)面干燥后，停止燈烤。對照組采用傳統(tǒng)加壓包扎法，即頭部取皮后加壓包扎1周至完全愈合，其間可根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換外層敷料。

1.3 觀察指標(biāo) (1)供皮區(qū)創(chuàng)面的滲出情況：分為3級(jí)，無滲出、部分滲出和完全滲出。若浸潤全部敷料為完全滲出；若無任何滲液、滲血為無滲出；介于兩者之間為部分滲出。(2)疼痛情況：術(shù)后第1、2、3天進(jìn)行疼痛評分，0分為無痛,1～3 分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛，輕度疼痛評估1次/d，中度疼痛評估2次/d，重度疼痛評估3次/d，每天疼痛情況取當(dāng)日疼痛評分平均值。(3)創(chuàng)面愈合時(shí)間：本研究將創(chuàng)面完全封閉界定為創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者供皮區(qū)創(chuàng)面滲出情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 d供皮區(qū)的創(chuàng)面滲出情況均優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具體情況見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較 兩組患者術(shù)后第1天的疼痛評分的差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，術(shù)后第2、3 天，觀察組患者的疼痛評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者供皮區(qū)創(chuàng)面滲出情況的比較(n)

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較分)

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較 觀察組患者及對照組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(10.54±1.70)、(13.29±1.92)d,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.54，P<0.05)。

3 討論

3.1 紅外線烤燈照射能有效促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合 世界衛(wèi)生組織的最新報(bào)告，每年全世界仍有265 000人因燒傷而死亡[3]，而存活下來的大面積燒傷患者往往需要植皮以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。皮膚移植是治療深度燒傷和大面積皮膚缺損的重要手段。供皮區(qū)一般有頭部、大腿、腹部和臀部[4]。頭皮因面積大、愈合快、短時(shí)間內(nèi)可反復(fù)取皮等優(yōu)點(diǎn)常被用作供皮區(qū)，頭皮取皮后創(chuàng)面的處理是否得當(dāng)直接影響取皮次數(shù)和治療效果[1]。本次研究顯示，觀察組患者術(shù)后3 d供皮區(qū)的創(chuàng)面滲出情況均優(yōu)于對照組患者，創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。創(chuàng)面修復(fù)是機(jī)體一個(gè)復(fù)雜的生理過程，此過程受多種因素的影響，如局部的組織營養(yǎng)、生化環(huán)境、微量元素含量、微循環(huán)、低氧情況、感染等，這些因素會(huì)影響供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的時(shí)間及痊愈質(zhì)量。創(chuàng)面修復(fù)的過程一般分為炎癥期、修復(fù)期及塑形期等，其中修復(fù)期是創(chuàng)面愈合的主要階段，供皮區(qū)取皮后早期即炎癥期傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血，數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、血漿滲出及白細(xì)胞游離，局部紅腫，此期滲出較多，一般持續(xù)2～3 d[5]。傳統(tǒng)包扎加壓止血滲液比較多，且炎熱季節(jié)患者不易耐受。而觀察組在常規(guī)加壓包扎基礎(chǔ)上，通過紅外線烤燈照射促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)且促進(jìn)炎癥消散，能夠減少創(chuàng)面滲出、加快創(chuàng)面愈合[2，6]。有學(xué)者[7]指出,紅外線烤燈的照射距離一般為30 ～50 cm，以患者感到溫?zé)釣橐耍瑫r(shí)紅外線烤燈照射要注意對眼睛的保護(hù)以及防止意外事故的發(fā)生。

3.2 紅外線烤燈照射能有效緩解供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛 燒傷疼痛特殊且強(qiáng)度被認(rèn)為在所有疼痛中最為劇烈[8]。疼痛影響因素復(fù)雜，多與個(gè)體痛閾值、忍受程度、燒傷深淺度、治療護(hù)理措施有關(guān)[9-10]。劇烈疼痛又會(huì)使患者情緒惡化、心理上產(chǎn)生抵觸。植皮術(shù)后除了燒傷急性疼痛，在換藥過程中去除創(chuàng)面內(nèi)層敷料而造成的操作性疼痛也頗為劇烈。傳統(tǒng)加壓包扎法由于滲血滲液較多增加了更換敷料次數(shù)，同時(shí)加劇增加了患者的痛苦。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1天的疼痛評分的差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，術(shù)后第2、3 天，觀察組患者的疼痛評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。究其原因，可能是紅外線烤燈照射能夠降低末梢神經(jīng)興奮性從而達(dá)到解痙止痛的效果；加之創(chuàng)面較為干燥，創(chuàng)面敷料更換減少，疼痛緩解效果較為顯著。有研究[11]顯示，更換敷料時(shí)將與創(chuàng)面直接接觸的內(nèi)層敷料完全浸濕，有利于減輕患者疼痛。觀察組患者供皮區(qū)進(jìn)行紅外線烤燈照射時(shí)保留與創(chuàng)面接觸的油紗，在換藥時(shí)操作輕柔，平行揭除浸濕內(nèi)層敷料，一定程度上也緩解了疼痛。

3.3 紅外線烤燈照射可節(jié)約人力成本、減少并發(fā)癥 燒傷外科患者多、人員配備相對較少，醫(yī)生工作量比較大，利用紅外線烤燈照射供皮區(qū)創(chuàng)面大大節(jié)約了換藥的工作量，節(jié)約了人力成本。大多數(shù)燒傷患者經(jīng)濟(jì)比較困難，因供皮區(qū)創(chuàng)面滲出較多經(jīng)常更換敷料，增加換藥次數(shù)，因此較傳統(tǒng)治療方法，紅外線烤燈照射不僅緩解了燒傷患者疼痛還減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究后期對觀察組患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查，48例患者后期回憶中無一人表述在臨床使用紅外線烤燈照射過程中有疼痛癥狀且后期行走中也未出現(xiàn)頭皮震痛。

3.4 不足與展望 本次研究結(jié)果顯示，紅外線烤燈照射頭部供皮區(qū)能促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，緩解疼痛，有利于創(chuàng)面愈合而且操作簡單、使用方便，值得臨床推廣，但研究仍存在進(jìn)一步探索空間。有研究報(bào)道紅外線烤燈照射頭部供皮區(qū)創(chuàng)面操作時(shí)的注意事項(xiàng)，但研究甚少，且鮮有關(guān)于紅外線烤燈照射相關(guān)具體事項(xiàng)，例如如何燈烤、燈烤時(shí)間等相關(guān)研究，這也成為我們下一步研究的方向：通過循證或者臨床試驗(yàn)規(guī)范紅外線烤燈照射對頭部供皮區(qū)的操作規(guī)范，進(jìn)一步提升紅外線烤燈照射對頭部供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的臨床運(yùn)用價(jià)值。

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