朱春麗，李香娥，張婷

(蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215101)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床所需護士的數量不斷增加。護齡不足3年的護士，由于其工作年限短、臨床經驗少，被稱為低年資護士[1]。有報道[2-3]指出，低年資護士存在業(yè)務能力不強、無法建立良好的人際關系、對知識死記硬背、遇到臨床實際問題時不知如何解決、發(fā)生不良事件的頻率高、護理質量不理想等問題。因此，如何提高低年資護士的業(yè)務能力，一直是護理管理者亟待解決的熱點問題。實境培訓考核，即以問題為基礎，結合臨床實際病例進行分析討論、跟班考核，考核時與臨床實際工作緊密結合，注重解決臨床工作中實際面臨的問題，是一種以學生為主體、老師為導向的討論式教學模式，實境培訓考核法的應用有利于促進低年資護士嚴格規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，落實核心制度，提高整體和評判性思維的能力[4]。2016年7月至2017年7月，蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院采用實境橫斷面培訓考核法對低年資護士進行了臨床工作培訓，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2016年7月至2017年7月蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院的60名新入職護士為研究對象，其中男5名、女55名，年齡22～28歲,平均(25.90±0.76)歲；學歷：大專54名，本科6名。按隨機數字表法將60名護士分為觀察組和對照組各30名，兩組護士的性別、年齡、學歷等一般資料經比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有護士對本研究均知情同意。

1.2 方法 對照組采用護理程序培訓考核法，觀察組采用實境橫斷面培訓考核法。

1.2.1 對照組

1.2.1.1 組建培訓、考核小組 護理部主任為組長，4名護士長(入選蘇州市護士臨床綜合能力考官庫)擔任臨床培訓考核考官，8名工作10年以上的省級專科護士為培訓老師，護理部對考官、培訓老師進行統(tǒng)一培訓。

1.2.1.2 培訓課程設置 采用注冊護士核心能力量表(competency inventory for registered nurse,CIRN)[5-6]進行護士自評，針對測評均分<2.27分(所有條目測評后的平均分)的條目制訂培訓課程。課程應用模塊式設計，課程模塊為：各?？谱o理理論、護士臨床工作能力考核缺陷分析、急救技能、患者病情觀察、風險防范、危重患者護理、臨床常用護理技能、護患溝通技巧、基礎操作技能、個案護理。

1.2.1.3 培訓課程實施 護士脫產培訓1 d/月，培訓時間為12個月。培訓前先進行理論摸底考核，再上理論課；基礎操作由老師先進行示范、再分步驟講解，護士練習，逐個考核通過；臨床實訓選取本院病例，護士至病房現場運用護理程序的方法對患者進行護理，其他組員現場觀摩，而后展開小組交流，并由老師現場點評。

1.2.1.4 床邊考核標準 采用護理程序考核評分表，考核內容包括個人準備和物品準備5分、匯報病史25分、護理體檢25分、護理問題10分、護理措施及效果評價10分、?？浦R提問5分、護理記錄書寫10分、總體工作能力10分。

1.2.1.5 床邊考核模式 考核小組由2名考官組成，確定考核時間后提前1周通知考核護士，護士提前2 d提交臨床護理個案給考核小組，要求患者是入院3 d內，一級護理，使用心電監(jiān)護儀，至少有1根管路?？己肆鞒蹋鹤o士在辦公室匯報患者病史、床邊評估患者、陳述患者的主要護理診斷及護理措施、?？浦R提問、考核老師點評。床邊考核1次/2月。

1.2.1.6 考核總結 每輪考核結束后，由考核小組負責匯總考核中存在的共性問題，在下一月的培訓模塊中加入針對共性問題的解析并制訂相應的提升課程。

1.2.2 觀察組 組建培訓、考核小組及培訓課程設置同對照組。

1.2.2.1 培訓課程實施 理論培訓同對照組，臨床實訓選取本院患者，患者難度要求同對照組；護士至病房根據患者病情實施護理措施、健康教育和康復鍛煉，其他組員現場觀摩，進行小組討論，并由老師現場點評。

1.2.2.2 床邊考核標準 按照江蘇省臨床護士工作能力考核方案要求，結合本院實境橫斷面考核章程及內容，制訂考核內容：臨床思維能力20分、溝通能力10分、專業(yè)知識點20分、規(guī)范動手能力20分、人文關懷10分、應變能力20分。所有考核標準及細則均需考核小組集體討論后確認，保證考核標準的客觀公正。

1.2.2.3 床邊考核模式 考核流程為考核小組先了解護士當天的工作情況，選擇1名患者，要求同對照組；收集患者資料，然后隨護士到病房，現場觀察護士的橫斷面工作情況，將考核標準中7個方面的核心能力融于考核過程中，并就?？苾热菹蜃o士提問，根據考核評價標準進行打分，并現場點評和指導。床邊考核1次/2月。

1.2.2.4 床邊考核總結 同對照組。

1.3 評價方法 (1)理論與床邊考核 理論考核按照護理部制訂的考核計劃進行，考核內容為《實用臨床‘三基’應知應會》[7]、《護士崗位技能訓練50項考評指導》[8]、《實用臨床護理三基》[9]等組成的題庫，由電腦隨機生成試卷，在我院考試機房統(tǒng)一進行現場考核，由培訓考核小組老師監(jiān)考，電腦自動閱卷。床邊考核方法見1.2.1.5及1.2.2.3。培訓前及培訓后12個月對兩組患者進行理論考核。(2)護理質量 在培訓前期及培訓后6、12個月分別采用我院護理部制訂的臨床護理質量檢查評分表評價護士的護理質量，評價內容包括基礎護理質量(20分)、?？谱o理質量(50分)、患者安全(30分)，其中基礎護理質量包括飲食護理、臥位護理、皮膚護理、床單元整潔；專科護理質量包括患者準確用藥、飲食、康復、運動宣教、患者掌握情況、?？苾x器使用、管路護理及特殊檢查等；患者安全包括對患者進行各項安全評估(如跌倒、墜床、窒息等)，根據評估結果落實護理措施，及時觀察患者病情變化，進行應急處置等。該評分表滿分為100分，每次檢查每位護士護理的3例患者。(3)護士核心能力 由培訓考核小組老師在培訓前及培訓后12個月采用CIRN量表對兩組護士進行測評。CIRN量表包括領導能力(leadership，LD)(9個條目)、批判性思維、科研(critial thinking/research aptitude，CR)(8個條目)、人際關系(interpersonal relationship，IR)(8個條目)、臨床護理(clinical care，CC)(10個條目)、法律及專業(yè)發(fā)展(professional development，PD)(6個條目)、倫理實踐(legal/ethical practice，LE)(8個條目)等6個維度共58個條目，采用0～4級評分法，0分表示完全沒有能力，1分表示能力較差，2分表示能力一般，3分表示能力較強，4分表示很有能力，得分范圍為0～232分。

2 結果

2.1 培訓前后兩組護士理論考核成績的比較 結果顯示，培訓前，兩組護士理論考核成績的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；培訓后12個月，兩組護士的理論考核成績均有所提高，而觀察組護士的理論考核成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組護士理論考核成績的比較分)

2.2 培訓前后兩組護士床邊考核成績的比較 結果顯示，培訓后6個月，觀察組護士的床邊考核成績高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；培訓后12個月，兩組護士的考核成績均高于培訓前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。因為兩組采用不同的考核方法，所以組間差異未做比較，見表2。

表2 兩組護士床邊考核成績的比較分)

a：表示和培訓前比，P<0.05

2.3 培訓前后兩組護士護理質量評分的比較 結果顯示，培訓前，兩組護士的護理質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；培訓12個月后與培訓前、培訓6個月相比，兩組護理質量考核得分均得到明顯提升，觀察組護理質量優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 培訓前后兩組護士護理質量評分的比較分)

a:培訓12個月后與培訓前比較，P<0.05；b：培訓12個月后與培訓6個月比較，P<0.05

2.4 培訓前后兩組護士CIRN量表評分的比較 結果顯示，對于CIRN量表評分，兩組培訓前在CR、CC、LD、IR、LE、PD及總分上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；培訓后，觀察組在CR、CC、LD、IR、PD維度上得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組在LE維度上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；培訓前后對比，兩組培訓后在CR、CC、LD、IR、LE、PD維度上的得分均高于培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)， 見表4。

表4 培訓前后兩組護士CIRN量表評分的比較分)

a：對照組培訓前后對比，P<0.05；b：觀察組培訓前后對比，P<0.05

3 討論

3.1 實境橫斷面培訓考核法有利于提升低年資護士的核心能力 目前，國內低年資護士培訓主要存在以下兩個方面的問題：(1)培訓方式存在局限性，培訓方式以技能操作訓練和專業(yè)知識考試為主。(2)需要拓展培訓內容，低年資護士在溝通協(xié)作能力、評判性思維能力、職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和管理能力等方面存在不足，需加強培訓[10]。本次研究結果顯示，經過12個月的培訓考核，觀察組護士的理論及操作考核成績、護士核心能力測評方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。護士自己也認為提升了自己的專業(yè)知識體系，建立了良好的臨床整體護理思維模式，一定程度上提高了護士的核心能力。

3.2 實境橫斷面培訓考核有助于提高低年資護士的臨床護理質量 經實境橫斷面培訓考核后，低年資護士的護理質量均有了明顯的提升，差異有統(tǒng)計學意義。實境橫斷面培訓考核經過床邊工作情況考核，鍛煉了護士的臨床思維、人際交往、人文關懷的能力，通過考核老師的床邊觀察和即時點評指導，護士能立即知道自己存在的問題，加深了對自身問題的認識和理解，有效地提高護士的專科護理能力和發(fā)現問題、解決問題的能力，能更好地配合醫(yī)生，提升工作效率和護理質量。

3.3 實境橫斷面培訓考核法有利于提升低年資護士的臨床護理能力 護理程序考核培訓過程中護士可以提前準備，請教其他老師，查閱相關資料，事先進行模擬訓練，在考核過程中護士的心理壓力較輕，但是出現計劃外的問題，護士往往會忽略，或者不知道如何處理。實境橫斷面培訓考核是考官和護士約好時間到病房，根據護士當天護理的患者病情，選擇一位入院3 d內的、一級護理、使用心電監(jiān)護儀并攜帶至少1根管路的患者，現場觀察護士的橫斷面工作情況，在考核過程中盡量不干擾護士工作，不打亂護士的思路，以觀察為主，病情需要什么考什么，要求護士能夠全面、準確收集護理資料，快速分析和判斷存在的問題，并及時給予解決，培養(yǎng)了護士的評判性思維能力，能較真實地反映護士的實際工作能力，發(fā)現護士在實際工作中真實存在的問題，給護士的壓力也相對較大，促使護士主動學習、獨立思考，提升解決問題的能力。

【參考文獻】

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