江青枝，鄭小華，琚玫媛

（龍游縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324400）

轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩是醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問(wèn)題[1]。WHO在《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則》中提出，產(chǎn)時(shí)全面支持，自由體位分娩是有效的，應(yīng)鼓勵(lì)使用[2]。本研究擬通過(guò)觀察初產(chǎn)婦在分娩第一、第二產(chǎn)程中采取自由體位是否可以在提高自然分娩率、縮短分娩產(chǎn)程等方面影響分娩過(guò)程，以期進(jìn)一步保護(hù)母嬰安全，提高護(hù)理滿意度。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年2月在龍游縣中醫(yī)院分娩的第一胎足月初產(chǎn)婦240例，所有產(chǎn)婦均滿足以下條件：①單胎頭位；②胎心音正常；③無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；④無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征及陰道分娩禁忌證。患者知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各120例。觀察組年齡20～28歲，體質(zhì)量62～74 kg，孕周37～42周；對(duì)照組年齡20～29歲，體質(zhì)量59～ 77 kg，孕周37～42周。2組產(chǎn)婦均無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥及明顯頭盆不稱，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（n=120，±s）

表1 2組一般資料比較（n=120，±s）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 孕周（周）對(duì)照組 25.5±3.4 68.3±3.7 38.0±2.1觀察組 24.1±4.1 72.1±6.9 39.1±1.7 t 1.781 1.699 1.453 P 0.551 0.670 0.792

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后入待產(chǎn)室，助產(chǎn)士鼓勵(lì)產(chǎn)婦多活動(dòng)，第一產(chǎn)程采取行走、上下樓梯、蹲、跪、坐、趴、側(cè)臥、半坐位等，選擇自己舒適的體位自由活動(dòng)；第二產(chǎn)程送產(chǎn)婦上產(chǎn)床，床頭抬高30°～60°，自由選擇側(cè)臥或半坐臥位，側(cè)臥位為背脊挺直，臀部突出，雙腳并攏，膝部盡量彎曲，手抱住大腿靠近臀部的地方，屏氣用力至胎頭撥露準(zhǔn)備接生才轉(zhuǎn)為截石位。對(duì)照組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程采取仰臥位和助產(chǎn)士適時(shí)指導(dǎo)，宮口開(kāi)全進(jìn)入第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦取截石位，每次宮縮開(kāi)始時(shí)，由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，每次5～10 s，每次宮縮屏氣用力2～3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分娩方式：比較2組產(chǎn)婦自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況。

1.3.2 自然分娩情況：比較2組產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況、先露下降情況及產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后出血采用稱重法計(jì)算產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量[3]。

1.3.3 新生兒Apgar評(píng)分：新生兒出生1min后Apgar評(píng)分≤7分為窒息；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息[4]。

1.3.4 護(hù)理服務(wù)滿意度：以服務(wù)質(zhì)量模型為理論基礎(chǔ)[5]，采用自制問(wèn)卷調(diào)查法評(píng)價(jià)2組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4個(gè)等級(jí)，以非常滿意和滿意計(jì)算滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，2組比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組分娩方式比較 觀察組自然分娩例數(shù)明顯多于對(duì)照組，陰道助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩方式比較[ n=120，n（%）]

2.2 2組產(chǎn)婦自然分娩情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間、先露下降速度、屏氣用力時(shí)長(zhǎng)比對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組之間2h產(chǎn)后出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 2組新生兒出生體質(zhì)量比較 觀察組新生兒體質(zhì)量（3.5±0.75）kg，對(duì)照組（3.9±1.01）kg，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組新生兒Apgar評(píng)分比較 觀察組新生兒Apgar評(píng)分≥8分者明顯多于對(duì)照組，4～7分及0～3分例數(shù)則明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 2組產(chǎn)婦自然分娩情況比較（±s）

表3 2組產(chǎn)婦自然分娩情況比較（±s）

產(chǎn)后2h出血量（mL）對(duì)照組 65 587.0±102.6 50.9±15.1 620.9±104.4 1.0±0.3 49.0±12.3 229.1±42.4觀察組 92 486.4±100.2 43.7±11.4 555.7±102.9 1.2±0.2 32.8±10.0 190.7±47.1 t 3.718 2.169 5.761 1.990 2.034 1.907 P 0.023 0.026 0.020 0.029 0.031 0.580組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程（min）第二產(chǎn)程（min）總產(chǎn)程（min）先露下降速度（cm/h）屏氣用力時(shí)長(zhǎng)（min）

表4 2組新生兒Apgar評(píng)分比較[ n=120，n（%）]

2.5 2組產(chǎn)后護(hù)理滿意度比較 觀察組產(chǎn)后的護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組產(chǎn)后護(hù)理滿意度比較[ n=120，n（%）]

3 討論

自由體位是指在產(chǎn)程中采取臥、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿勢(shì)，選擇自己感到舒適，并能緩解疼痛或不適的體位，包括根據(jù)喜好選擇的體位和為了糾正產(chǎn)程中的某些異常情況而采取的特殊體位[6]。在初產(chǎn)婦不同產(chǎn)程采取自由體位對(duì)產(chǎn)婦自然分娩的影響方式不同。

3.1 自由體位對(duì)第一產(chǎn)程的影響 第一產(chǎn)程采取自由體位可促進(jìn)胎先露下降，加速產(chǎn)程進(jìn)展。在分娩過(guò)程中，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒都會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)的變化，骨盆和胎兒的大小是固定不變的因素，而胎頭位置和產(chǎn)力是可變的因素，改變產(chǎn)婦體位可使胎頭的位置發(fā)生變化[7]。產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)第一產(chǎn)程潛伏期，建議指導(dǎo)其采取坐位或站立位，保持上身直立姿勢(shì)，并可在房間或走廊內(nèi)適當(dāng)走動(dòng)。產(chǎn)婦采取坐位或者半臥位可以加大骨盆的傾斜角，子宮更加靠近腹壁，此時(shí)胎兒的縱軸與產(chǎn)婦的產(chǎn)軸一致，胎頭能夠更好地適應(yīng)骨盆的入口平面，有利于胎頭下降。同時(shí)胎兒自身的重力可以有效增加胎頭對(duì)宮頸的壓力，促進(jìn)子宮收縮以及宮口擴(kuò)張，從而加快分娩的進(jìn)程。而產(chǎn)婦在行走時(shí)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可以使胎兒在產(chǎn)道中輕微轉(zhuǎn)動(dòng)以調(diào)整與產(chǎn)婦骨盆的適應(yīng)性。產(chǎn)婦在站立并左右搖擺臀部時(shí)，可以使得胎頭沿產(chǎn)軸緩慢地下降和旋轉(zhuǎn)[8]。本研究在第一產(chǎn)程中鼓勵(lì)和幫助產(chǎn)婦采取坐臥、行走、站、跪等體位，以期增加產(chǎn)婦的舒適度，減輕緊張、焦慮感。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程活躍期、先露下降均較對(duì)照組加快（P＜0.05）。提示第一產(chǎn)程采用自由體位對(duì)后續(xù)的自然分娩具有積極有益的影響。

3.2 自由體位對(duì)第二產(chǎn)程的影響 第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵時(shí)期，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，在該過(guò)程中繼續(xù)讓產(chǎn)婦自由選擇舒適的體位，放松其身心，穩(wěn)定其情緒，增加產(chǎn)婦的被尊重感及舒適感，從而使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，順利完成分娩[9]。第二產(chǎn)程采取近垂直分娩體位有利于胎頭下降，縮短產(chǎn)程，此時(shí)產(chǎn)婦上產(chǎn)床，床頭適當(dāng)抬高，既可以減少骨盆傾斜度、增寬骶尾關(guān)節(jié)，又可增加胎兒重力作用，利于胎頭下降。產(chǎn)婦以自身愿望自主屏氣，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、先露下降至坐骨棘下3 cm、出現(xiàn)反射性肛門(mén)排便感時(shí)，產(chǎn)婦容易通過(guò)配合屏氣、用力等方法協(xié)助胎頭下降[10]。側(cè)臥位或半坐臥位不僅可增加腹肌、盆底肌和四肢肌群的收縮力，增加胎頭對(duì)宮頸的壓力，刺激宮縮，同時(shí)還可減輕胎兒對(duì)腹部的壓迫，改善子宮、胎盤(pán)血流量，增加胎兒血液供應(yīng)，從而降低胎兒呼吸窘迫和新生兒窒息等并發(fā)癥[11]。本研究表明，觀察組總產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示自由體位分娩明顯優(yōu)于常規(guī)體位。

3.3 自由體位是對(duì)分娩管理模式的變革 分娩是一個(gè)自然的過(guò)程，分娩期體位管理貫穿整個(gè)分娩過(guò)程的始終，改變了分娩管理及服務(wù)模式，更新了醫(yī)護(hù)觀念，提高了產(chǎn)婦對(duì)分娩的認(rèn)識(shí)。WHO的全球策略提出“2015年人人享有生殖健康”，因此使孕婦安全地度過(guò)孕期、分娩期，解除孕婦在分娩中的痛苦，一直是產(chǎn)科工作者的工作重點(diǎn)[12]。隨著WHO提倡生殖健康以來(lái)，陰道分娩越來(lái)越多，助產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越受到重視。有研究表明，與傳統(tǒng)體位分娩相比，自由體位可以有效降低會(huì)陰切開(kāi)率，防止會(huì)陰裂傷及皮下深部肌肉及盆底筋膜損傷，有效減輕產(chǎn)后疼痛，促進(jìn)傷口愈合。相比于仰臥位則減輕腹部大血管受壓，改善子宮、胎盤(pán)血供，從而降低新生兒窒息、缺氧、酸中毒等風(fēng)險(xiǎn)[13]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于自由體位分娩的技術(shù)有了深入的研究，并廣泛應(yīng)用于臨床，本研究結(jié)果進(jìn)一步支持了在臨床實(shí)踐中自由體位分娩在促進(jìn)自然分娩過(guò)程中優(yōu)于傳統(tǒng)臥位分娩。產(chǎn)婦采用多種自由體位，可以增加產(chǎn)婦分娩自控感，緩解分娩疼痛和焦慮緊張情緒，使產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程感到輕松、舒適，使之體力充沛，有利于產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)能使產(chǎn)程縮短，先露下降加速，減少醫(yī)源性干預(yù)，促進(jìn)和支持自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)時(shí)服務(wù)質(zhì)量，能使母嬰更安全、更健康。

[1] 林虎. 我國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及思考[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015, 45(11): 849-853.

[2] 廖玲, 廖東林, 李慧敏, 等. 產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩配合體位護(hù)理的臨床研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(16): 1472-1474.

[3] 金栩冰, 金佳希, 黃賢蘋(píng), 等. 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在溫州地區(qū)臨床應(yīng)用的可行性[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 47(4): 290-292.

[4] 樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008:57-58.

[5] PARASURAMAN A, ZEITHAML V A, BERRY L L.SERVQUAL a multiple-item scale for measuring consumerperceptions of service quality[J]. Retailing, 1988, 64(1): 12-40.

[6] 吳娜, 莊薇, 厲躍紅. 分娩球配合自由體位助產(chǎn)的研究現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(16): 92-94.

[7] 李妙, 葉雪健. 第一產(chǎn)程自由體位對(duì)分娩的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18(35): 104-105.

[8] 黃雪霞, 鄭迅風(fēng), 黃曉玲, 等. 第一產(chǎn)程自由體位與常規(guī)臥位對(duì)分娩結(jié)局的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2015, 30(21):3573-3574.

[9] 零恒莉, 潘茹, 楊曉婭, 等. 第二產(chǎn)程產(chǎn)婦自由體位分娩效果的研究[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2007, 23(6): 20-22.

[10] 黃麗華, 肖震萍. 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程最佳用力時(shí)機(jī)探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2012, 21(8): 662-663.

[11] DEJONGE A, TEUNISSEN T A, LAGROJANSSEN A L.Supine position compared to other positions during the second stage of labor: a metaanalytic review[J]. J Psychosom Obstet Gynaecol, 2004, 25(1): 35-45.

[12] 華嘉增. 為人人享有生殖健康的目標(biāo)而奮斗[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2003, 19(1): 1-2.

[13] 褚麗艷, 武志清, 郭考辰, 等. 體位管理在分娩過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 29(3): 515-516.