陳杰，金勝威，姜曉芬，葉冰冰，陳銳，郝鈺

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027）

創(chuàng)傷性顱腦外傷是較常見(jiàn)且有高致死率的疾病，在歐洲，總體發(fā)病率達(dá)262/10萬(wàn)，重癥患者病死率達(dá)29%～55%[1]。在我國(guó)，腦出血發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)40%，僅12%～39%不遺留殘疾[2]。重型顱腦外傷和腦出血均為常見(jiàn)神經(jīng)重癥患者，呼吸衰竭是其最常見(jiàn)的非神經(jīng)系統(tǒng)器官衰竭[3]。呼吸衰竭的病因有顱內(nèi)病變、鎮(zhèn)靜等造成的泵衰竭以及肺炎、肺水腫等造成的肺衰竭[4]。氣管切開(kāi)是常用的人工氣道方式，但可發(fā)生氣胸、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，且會(huì)破壞呼吸道屏障，是神經(jīng)外科患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素之一，而醫(yī)院獲得性肺炎又會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率，嚴(yán)重影響預(yù)后[5]。故神經(jīng)重癥術(shù)后患者如何改善呼吸，減少氣管切開(kāi)是臨床中亟待解決的問(wèn)題。俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）治療已被證實(shí)能改善重癥急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的氧合和預(yù)后[6]。本研究旨在研究PPV治療對(duì)神經(jīng)重癥術(shù)后肺衰竭患者呼吸的影響，探討減少神經(jīng)重癥術(shù)后患者氣管切開(kāi)的方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年5月至2016年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收住神經(jīng)外科手術(shù)患者共556例，從中篩選出32例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；術(shù)后第7天運(yùn)動(dòng)評(píng)分4～5分（M4、M5）；仍需經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)通氣；Murray肺損傷評(píng)分（lung injury scores，LIS）＞1分。33例患者機(jī)械通氣模式為壓力控制模式或壓力支持模式，據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度≥94%，二氧化碳分壓35.0～40.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。并予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn) 靜，芬太尼微泵維持鎮(zhèn)痛，丙泊酚或咪達(dá)唑侖微泵維持鎮(zhèn)靜，采用每日喚醒計(jì)劃調(diào)整藥物劑量。顱內(nèi)引流管7 d內(nèi)均完全拔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定者；兩側(cè)去骨瓣減壓者；脊柱尤其是頸椎不穩(wěn)定者；不穩(wěn)定骨盆骨折者；連枷胸者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組：32例患者采用數(shù)字法隨機(jī)分為2組，PPV組（試驗(yàn)組，n=15）術(shù)后第7天開(kāi)始PPV 2次/d，2h/次，第1次PPV前1h采集血?dú)?，并記錄呼吸機(jī)參數(shù)、血壓、心率（heart rate，HR）；俯臥位1h后再次記錄呼吸機(jī)參數(shù)、血壓、HR；第2次俯臥1h后記錄呼吸機(jī)參數(shù)、血壓、HR；改為仰臥位后1h再次采集血?dú)獠⒂涗浐粑鼨C(jī)參數(shù)、血壓、HR；仰臥位組（對(duì)照組，n=17）采用仰臥位床頭抬高30°～45°，每日9點(diǎn)采集血?dú)?、呼吸機(jī)參數(shù)、血壓、HR。第10日復(fù)查胸部CT，結(jié)合血?dú)夥治觥⒑粑鼨C(jī)參數(shù)再次評(píng)估LIS。若LIS下降≥0.5分，繼續(xù)原方案處理；若LIS下降＜0.5分，10～14 d行氣管切開(kāi)術(shù)。繼續(xù)原方案者若14 d內(nèi)自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）不能通過(guò)者行氣管切開(kāi)術(shù)。21 d內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)或二次氣管插管者表示氣管插管拔除失敗。試驗(yàn)期間每日評(píng)估呼吸，包括第10～第14天擬行氣管切開(kāi)者、SBT通過(guò)者及時(shí)拔除氣管插管。

1.2.2 PPV操作流程：①操作前0.5h停止鼻飼，檢查胃殘留量；②吸引呼吸道、口腔內(nèi)分泌物；③撤除心電導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶；④1名醫(yī)護(hù)人員位于患者頭端，負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管、深靜脈置管等，2～3名醫(yī)護(hù)人員分別位于床的兩邊，梳理好輸液管路，置尿袋于床上；⑤確認(rèn)往左側(cè)或右側(cè)翻身，由1名醫(yī)護(hù)人員發(fā)號(hào)施令將患者移往床的一側(cè)，將一側(cè)上肢置于腋后線位置，一起翻轉(zhuǎn)患者至俯臥位，胸前墊軟枕；⑥轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭面部使骨窗朝上，避免骨窗直接受壓，受壓面墊軟毛巾；⑦檢查呼吸機(jī)管路、深靜脈導(dǎo)管、尿管等通暢性；⑧重新連接心電導(dǎo)聯(lián)（可選擇肢體導(dǎo)聯(lián)）、血壓計(jì)袖帶，約束肢體、調(diào)整鎮(zhèn)靜；⑨俯臥位期間繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)吸引呼吸道及口腔分泌物；⑩2h后再次吸引分泌物后按原方式將患者翻轉(zhuǎn)為仰臥位。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集：①根據(jù)病史收集患者一般資料如年齡、性別、主要診斷、APACHE II評(píng)分；②每日評(píng)估患者GCS、運(yùn)動(dòng)評(píng)分；③氧合指數(shù)：讀取血?dú)夥治鲋醒醴謮?吸入氧濃度并計(jì)算氧合指數(shù)；④記錄術(shù)后第7、第10天LIS[LIS=（X線評(píng)分+低氧血癥評(píng)分+呼氣末正壓評(píng)分+肺順應(yīng)性評(píng)分）/4]；⑤收集每天第1次PPV后1h、第2次PPV后1h的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），取平均值；⑥描述每位患者21 d后的氣道情況（包括氣管插管拔除成功或二次氣管插管或氣管切開(kāi)）；⑦記錄機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間；⑧記錄轉(zhuǎn)普通病房后是否需用抗生素抗醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）治療；⑨電話隨訪，評(píng)估3個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分。

1.2.4 療效判定：21 d內(nèi)拔管后無(wú)再次插管及氣管切開(kāi)表示氣管插管拔除成功。21 d內(nèi)二次插管或行氣管切開(kāi)表示氣管插管拔除失敗。GOS 4～5分，表示預(yù)后好；GOS評(píng)分1～3分，表示預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 試驗(yàn)組PPV時(shí)間3～7 d。2組一般資料如年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度（APACHE II評(píng)分）、術(shù)前GCS，術(shù)后7 d運(yùn)動(dòng)評(píng)分及LIS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 PPV對(duì)氧合指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響 翻轉(zhuǎn)為俯臥位前、俯臥位中、轉(zhuǎn)為仰臥位后HR和MAP變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示PPV時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。試驗(yàn)組無(wú)意外拔管及顏面部壓瘡、無(wú)顱內(nèi)出血增多等并發(fā)癥，但俯臥2h后可見(jiàn)一過(guò)性顏面部水腫加重，能自行消退。試驗(yàn)組PPV治療前后氧合指數(shù)改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。試驗(yàn)組與對(duì)照組比，術(shù)后第7天氧合指數(shù)分別為（241±51）mmHg和（262±73）mmHg，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.38）；術(shù)后第10天氧合指數(shù)分別為（297±49）mmHg與（247±59）mmHg， 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） APACHE II評(píng)分 術(shù)前GCS 術(shù)后7 d運(yùn)動(dòng)評(píng)分 術(shù)后7 d LIS對(duì)照組 17 11/6 52±13 20±3 6.3±1.4 4.6±0.5 1.51±0.30試驗(yàn)組 15 12/3 57±14 20±4 6.9±1.1 4.3±0.5 1.75±0.38 P 0.44 0.32 0.67 0.22 0.16 0.06

體位 氧合指數(shù)（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg）

表2 試驗(yàn)組翻轉(zhuǎn)俯臥位前后氧合指數(shù)和俯臥位前、中、后HR、MAP變化（n=14，±s）

表2 試驗(yàn)組翻轉(zhuǎn)俯臥位前后氧合指數(shù)和俯臥位前、中、后HR、MAP變化（n=14，±s）

俯臥位前 241±51 85±12 94± 7俯臥位中 - 87±13 94± 8俯臥位后 294±46 85±12 96±10 P＜0.001 0.86 0.85

2.3 LIS變化 試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后第7天LIS分別為1.75±0.38和1.51±0.30，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）；術(shù)后第10天LIS評(píng)分分別為1.03±0.34和1.42±0.45，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

2.4 拔管成功率 試驗(yàn)組拔管成功率為93.3%（14/ 15），高于對(duì)照組的41.2%（7/17），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。

2.5 抗醫(yī)院獲得性肺炎治療情況比較 試驗(yàn)組轉(zhuǎn)普通病房后需抗生素抗醫(yī)院獲得性肺炎治療的患者為20.0%（3/15），對(duì)照組為64.7%（11/17），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。

2.6 預(yù)后比較 2組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、3個(gè)月后GOS和總住院時(shí)間等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組預(yù)后情況比較（±s）

表3 2組預(yù)后情況比較（±s）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間（d） ICU住院時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d） GOS（分）對(duì)照組 17 14.53±7.02 20.82±7.01 61.53±14.34 3.25±0.68試驗(yàn)組 15 14.33±5.04 21.07±6.16 50.73±15.97 3.36±0.84 P 0.93 0.92 0.053 0.70

3 討論

PPV治療已被證實(shí)可以提高ARDS患者的氧合水平，降低重度ARDS患者的病死率。目前認(rèn)為，PPV治療ARDS的可能機(jī)制為[7]：①PPV時(shí)背腹側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓隨重力梯度改變，來(lái)自心臟的壓迫作用減弱，跨膈壓的降低，均促進(jìn)背側(cè)塌陷肺泡復(fù)張；②背側(cè)塌陷肺泡開(kāi)放，血流受重力作用減少，肺內(nèi)分流減少；腹側(cè)通氣減少，血流增加，無(wú)效通氣減少，故通氣血流比值改善；③背腹側(cè)肺泡更均一，明顯增加肺的順應(yīng)性，且超過(guò)胸壁順應(yīng)性的下降，呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性改善；④體位改變，分泌物更易引流；⑤腹腔壓力升高，回心血量增加，肺血管阻力下降，右心后負(fù)荷減輕，故心輸出量增加。已有研究[8-10]表明PPV同樣可改善腦損傷合并呼吸衰竭患者的氧合水平，與本研究中PPV治療后患者氧合指數(shù)明顯升高的結(jié)果相符。

然而氧合指數(shù)受呼吸機(jī)設(shè)置條件如呼氣末正壓水平、吸氣壓力、吸氣時(shí)間等多因素影響，難以準(zhǔn)確反映呼吸功能。本研究中PPV治療3 d后患者肺損傷評(píng)分明顯下降，LIS結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合對(duì)肺損傷做量化分析，較單一氧合指數(shù)更能反映重癥患者呼吸功能[11]。LIS變化可作為評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)肺功能改善作用有效性的主要生理學(xué)指標(biāo)，廣泛用于評(píng)估ARDS初始肺功能的嚴(yán)重程度[12]。本研究中PPV治療的患者氧合指數(shù)升高，LIS下降，提示PPV治療可能會(huì)改善神經(jīng)重癥患者的肺衰竭。

本研究結(jié)果提示試驗(yàn)組氣管插管拔除成功率高，轉(zhuǎn)普通病房后醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率低。肺衰竭恢復(fù)、機(jī)械通氣撤除是神經(jīng)重癥患者氣管插管拔除的前提，神志及自主嗆咳能力的恢復(fù)是人工氣道成功拔除的重要因素[13]。HEALEY等[14]研究指出GCS中運(yùn)動(dòng)評(píng)分高者有更高的生存率。本研究選取預(yù)后較好的M4、M5患者，此類患者神志及自主嗆咳能力恢復(fù)好，且術(shù)后7 d已度過(guò)腦水腫高峰期[15]，顱內(nèi)病灶相對(duì)穩(wěn)定。隨著病程推進(jìn)，神志及嗆咳會(huì)進(jìn)一步改善，呼吸衰竭的主要病因?qū)⒂杀盟ソ呦蚍嗡ソ咿D(zhuǎn)變，治療重心也逐漸向改善肺衰竭轉(zhuǎn)移。PPV治療改善神經(jīng)重癥患者的肺衰竭，結(jié)合泵衰竭的逐漸恢復(fù)，可能是氣管插管拔除成功率提高的原因之一。氣管切開(kāi)造成氣道損傷，破壞氣道的正常屏障和防御功能，是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素之一[5]，氣管切開(kāi)的減少可能是后期普通病房抗菌藥物使用減少的部分原因。

PPV治療提高重癥ARDS患者的氧合水平已被充分證實(shí)，而在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用報(bào)道少，其主要原因是PPV對(duì)顱內(nèi)壓的影響[9]。本研究顯示翻轉(zhuǎn)為俯臥位前后患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未見(jiàn)意外拔管、壓瘡等不良事件發(fā)生。因研究對(duì)象在7 d內(nèi)顱內(nèi)引流管（包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管）均已拔除，故未對(duì)顱內(nèi)壓變化行對(duì)比分析。有研究顯示PPV治療升高顱內(nèi)壓，但同時(shí)也提高M(jìn)AP，對(duì)腦灌注壓無(wú)明顯影 響[8-9]。THELANDERSSON等[10]的研究則認(rèn)為PPV不會(huì)影響患者的顱內(nèi)壓、MAP、腦灌注壓。本研究選取術(shù)后7 d的患者，從時(shí)間上避開(kāi)腦水腫高峰期，在顱內(nèi)壓下降期實(shí)施PPV，進(jìn)一步減少PPV時(shí)顱內(nèi)壓波動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響，且此階段顱內(nèi)引流管已基本拔除，避免改變體位時(shí)引流管的意外拔除，更加保障PPV的安全實(shí)施。

試驗(yàn)組總住院時(shí)間有縮短趨勢(shì)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間無(wú)縮短，3個(gè)月后GOS無(wú)改善，考慮神經(jīng)重癥患者預(yù)后除與肺功能改善相關(guān)外，顱腦損傷程度對(duì)預(yù)后起主導(dǎo)作用，研究樣本量少也可對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。

本研究結(jié)果證明PPV治療可以提高神經(jīng)重癥術(shù)后合并呼吸衰竭患者的氧合指數(shù)，降低肺損傷評(píng)分，改善肺衰竭狀態(tài)，減少了因肺衰竭而致氣管切開(kāi)的發(fā)生，降低后期HAP的發(fā)生，且可安全應(yīng)用于神經(jīng)重癥術(shù)后7 d患者，但對(duì)疾病療程和遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯改善。PPV治療可徒手完成，不需借助特殊設(shè)備。但由于本試驗(yàn)樣本量有限，需在以后工作中進(jìn)一步研究、證實(shí)。

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