王津惠，楊 超，郭昊亮，蘇明月

近年來，由于交通事故頻發(fā)、各種災(zāi)害侵襲及生活意外，使得創(chuàng)傷成為威脅人類生命與健康的重要因素。頜面部無衣物防護(hù)，更易因撞擊導(dǎo)致軟組織、骨組織、牙齒受到嚴(yán)重?fù)p傷[1]。由于前牙區(qū)的特殊解剖部位及牙齒的復(fù)雜內(nèi)在結(jié)構(gòu)，受傷后輕者牙齒松動(dòng)移位、牙冠缺損，重者牙根折斷、牙體脫位。目前，普通牙外傷患者可通過對(duì)外傷松動(dòng)牙固定、脫位牙再植、缺損牙冠美容修復(fù)等治療技術(shù)得到較好恢復(fù)[2]。但是對(duì)于合并牙槽骨骨折的牙外傷患者，由于牙槽窩的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，使得外傷牙很難得到解剖學(xué)復(fù)位而被定義為復(fù)雜性牙外傷。筆者近三年采用牙周翻瓣技術(shù)治療復(fù)雜性前牙創(chuàng)傷取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以天津市口腔醫(yī)院急診科2014-01至2017-01接診的109例復(fù)雜性前牙外傷患者為研究對(duì)象。其中男65例，女44例，男∶女為1.48∶1。年齡9.5～68.0歲，平均（22.52±12.36）歲。就診時(shí)間為傷后0.5～54.0 h，平均（2.24±0.36） h。本組病例通過錐形束計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（cone beam computed tomography， CBCT）檢查發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的牙槽骨骨折和牙槽窩形態(tài)損壞，傷牙無根折。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前恒牙受到外力創(chuàng)傷；（2）牙齒向外側(cè)脫位或向牙槽骨內(nèi)嵌入脫位，無牙冠、牙根折斷；（3）合并牙槽骨和牙齦損傷；（4）常規(guī)方法無法正確復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙震蕩患者；（2）輕度松動(dòng)者；（3）常規(guī)方法復(fù)位良好者。

1.3 治療方法 常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，局麻下沿著受傷牙位的牙齦緣及兩側(cè)牙齦做倒梯形手術(shù)切口，在牙齦與黏膜的移行部保留較寬的蒂部，確保牙齦黏骨膜瓣的血運(yùn)，以充分暴露受損的牙槽骨及牙根面為標(biāo)準(zhǔn)（圖1A），同時(shí)兼顧術(shù)后組織瓣的良好復(fù)位為原則[3]。牙槽窩復(fù)原后將牙齦黏骨膜瓣進(jìn)行復(fù)位，與牙槽骨緊密貼附并排除積血，采用水平褥式縫合法將齦瓣與對(duì)側(cè)牙齦組織縫合固定（圖1B）。另外，手術(shù)切口應(yīng)深至骨面后用骨膜分離器沿牙齦緣及骨面鈍性分離，直至病變區(qū)完全暴露，視野清楚。在直視下將移位的牙槽骨段進(jìn)行精細(xì)的復(fù)位，去除壞死的牙槽骨組織，必要時(shí)可應(yīng)用牛骨粉（瑞士Bio-Oss）充填骨缺損及覆蓋生物膜，以使破損的牙槽窩得到修復(fù)[4]。對(duì)于嵌入性牙外傷必須先將受傷牙齒取出后才能進(jìn)行牙槽窩修復(fù)。在受損的牙槽骨得到準(zhǔn)確復(fù)位后，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗牙槽窩以清除存留的血凝塊和碎骨片，將外傷牙進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位。在確定咬合及與鄰牙關(guān)系正確無誤的情況下，采用金屬夾板進(jìn)行外傷牙固定，一周內(nèi)進(jìn)行牙髓活力測試及根管治療，術(shù)后6周CBCT評(píng)估后拆除夾板。

圖1 牙周翻瓣術(shù)操作示意

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效佳：外傷牙復(fù)位固定后外形同受傷前；咬合關(guān)系良好，無早接觸和失合，牙齒無松動(dòng)、無叩痛，CBCT檢查顯示根尖和牙槽骨無吸收，遠(yuǎn)期效果達(dá)到牙周膜或骨性愈合。療效差：外傷牙復(fù)位固定后檢查外形與受傷前有差別；咬合關(guān)系出現(xiàn)早接觸或失合，牙齒有松動(dòng)、叩痛，CBCT檢查顯示根尖和牙槽骨有不同程度吸收，遠(yuǎn)期效果為肉芽性愈合。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)傷牙齒分布 109例前牙創(chuàng)傷患者中，上前牙外傷82例，占75.23%；下前牙27例，占24.77%。切牙創(chuàng)傷76例（上切牙為58例，下切牙為18例），占69.72%；側(cè)切牙創(chuàng)傷23例（上頜側(cè)切牙為15例，下頜側(cè)切牙為8例），占21.10%；尖牙10例（上頜7例，下頜3例），占9.18%。單個(gè)牙損傷41例，占37.61%；多個(gè)牙損傷68例，占62.39%。

2.2 前牙創(chuàng)傷原因和臨床分類 109例牙外傷主要病因依次為交通事故、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、生活意外和打架斗毆；臨床主要表現(xiàn)依次為牙齒松動(dòng)移位、部分脫位、完全脫位和嵌入脫位（表 1）。

表1 109例前牙創(chuàng)傷的原因和類型[n（%）]

2.3 治療效果 應(yīng)用牙周翻瓣術(shù)治療復(fù)雜性前牙創(chuàng)傷療效佳107例（解剖學(xué)復(fù)位率達(dá)98.00%，術(shù)后外傷牙外形和功能恢復(fù)完好率95.68%）；療效差2例，其中1例為傷口感染，1例為部分牙槽骨壞死，導(dǎo)致患牙愈合不良。

3 討 論

近年來由于各種災(zāi)害和生活意外事故的發(fā)生，使得頜面部的創(chuàng)傷逐年增多，嚴(yán)重威脅人們的生命安全和生活質(zhì)量[5]。本研究顯示交通事故、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、生活意外、打架斗毆等為導(dǎo)致前牙創(chuàng)傷的主要因素，其中交通事故傷為首位發(fā)病原因。由于頜面部的解剖位置及突發(fā)創(chuàng)傷時(shí)患者的驚訝表情，使得前恒牙極易受到外力的創(chuàng)傷。特別是上前牙覆蓋在下前牙的前方，因此前者的發(fā)病率明顯高于后者，切牙的發(fā)病率高于側(cè)切牙。由于牙外傷患者絕大多數(shù)為青少年和兒童，加之前牙具有咀嚼、語言、形象、心理等多種功能，如不能得到及時(shí)、有效地救治，將會(huì)影響患者的正常發(fā)育，甚至?xí)z留嚴(yán)重的生理和心理障礙[6]。

由于前牙創(chuàng)傷的發(fā)病率較高，其治療技術(shù)也相應(yīng)有了較快的發(fā)展。特別是對(duì)于前牙創(chuàng)傷的固定方法研究較多，并取得了良好成果，如金屬夾板復(fù)位固定法、樹脂夾板固定法、正畸托槽粘接固定法、牙周夾板固定法等[7]。對(duì)因創(chuàng)傷導(dǎo)致的前恒牙松動(dòng)、移位、脫位、嵌入的復(fù)位方法多以局麻下手法或器械輔助復(fù)位為主[7]。然而由于復(fù)雜性牙創(chuàng)傷的牙槽骨存在著不同程度的變形和錯(cuò)位導(dǎo)致牙槽窩變形，單純應(yīng)用上述方法很難精確地將脫位的創(chuàng)傷牙進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位，以至于創(chuàng)傷牙發(fā)生錯(cuò)位愈合，嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能、美觀和心理健康。筆者探索應(yīng)用牙周翻瓣術(shù)在直視下將變形、錯(cuò)位的牙槽窩進(jìn)行有效恢復(fù)，使得脫位的創(chuàng)傷牙得到解剖學(xué)復(fù)位。

牙周翻瓣術(shù)是一種較成熟的醫(yī)療技術(shù)而廣泛應(yīng)用于牙周病的治療。但其應(yīng)用于復(fù)雜性牙創(chuàng)傷還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）由于創(chuàng)傷導(dǎo)致受損區(qū)牙齒、牙齦、牙槽骨等組織出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，以致其抗感染能力、傷口愈合能力較差，因此手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌、無痛、微創(chuàng)的原則，且采用不含腎上腺素的麻藥；（2）在外傷牙復(fù)位過程中避免操之過急，如復(fù)位不順利要反復(fù)試探直至達(dá)到正確復(fù)位；（3）嚴(yán)禁出現(xiàn)外傷牙復(fù)位不良而調(diào)磨對(duì)合牙齒，這樣既達(dá)不到患牙的精確復(fù)位，又損傷了健康牙齒；（4）手術(shù)完畢后應(yīng)仔細(xì)檢查齦瓣是否密貼骨面，張力是否適中，齦緣有無卷曲，骨面是否均已覆蓋等。另外，創(chuàng)傷牙復(fù)位后的固定治療是治療成功的保證，本組病例主要采取的是夾板外固定法，使得外傷牙的牙根與牙槽窩得到成功的愈合[8,9]。

總之，采用牙周翻瓣術(shù)治療復(fù)雜性前牙外傷可使創(chuàng)傷后脫位的牙齒達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，確保了受傷牙齒的有效愈合。但是也應(yīng)意識(shí)到雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在前牙創(chuàng)傷的治療研究方面取得了很大進(jìn)展，可由于牙髓的壞死和漸進(jìn)性牙髓病變，造成創(chuàng)傷牙的功能和美觀仍然不能與健康牙齒相比，因此預(yù)防牙齒遭受創(chuàng)傷同樣是口腔醫(yī)學(xué)的重要研究課題。

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