邵銀進(jìn)，李海粟，吳桂華

(贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江西 贛州 341000)

失眠通常指患者對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響其日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，其主要臨床表現(xiàn)包括入睡困難(入睡時間超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6 h)等，同時伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為急性失眠(病程<1個月)、亞急性失眠(1個月≤病程<6個月)和慢性失眠(病程≥6個月)[1]。目前臨床治療慢性失眠患者的常規(guī)方法為藥物干預(yù)，但藥物依賴性及不良反應(yīng)不容忽視。超低頻經(jīng)顱磁刺激作為現(xiàn)代康復(fù)的一項(xiàng)新技術(shù)、新方法已逐漸應(yīng)用到慢性失眠治療中；相關(guān)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道顯示[2]，超低頻經(jīng)顱磁刺激可減輕慢性失眠患者癥狀，改善其生活質(zhì)量。本文采用超低頻經(jīng)顱磁刺激治療慢性失眠癥患者，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有失眠癥狀，如入睡困難、多夢、易醒、總睡眠時間減少等，影響患者日間功能；2)每周失眠發(fā)生次數(shù)>3次，病史持續(xù)6個月以上；3)經(jīng)診斷其失眠不屬于任何一種軀體疾病或心理障礙癥狀的一部分；4)入選前1周患者均每日睡前30 min內(nèi)口服右佐匹克隆3 mg；5)年齡≥18歲；6)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：1)有腦器質(zhì)性疾病史、癲癇病史、嚴(yán)重軀體疾病、精神發(fā)育遲滯等；2)安裝心臟起搏器者；3)有酒精、藥物依賴及精神活性物質(zhì)濫用史；4)妊娠或哺乳期婦女；5)對磁療有明顯不良反應(yīng)者。

1.2 研究對象及分組

選取2014年7月至2016年3月在贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的慢性失眠患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組修訂的失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男22例，女38例；年齡(45.6±8.8)歲；病程6個月～35年；文化程度大專及以上43例，大專以下17例。

1.3 治療方法

入選前1周，每天睡前30 min內(nèi)口服右佐匹克隆3 mg；入選第1周每晚口服1次，第2周隔日口服1次，第3周每隔2日口服1次，第4周不再服用藥物。4周為一療程。

采用KF-10ILF型超低頻經(jīng)顱磁刺激儀(由深圳市康立高科技有限公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，患者雙側(cè)額頂區(qū)位于治療帽內(nèi)，刺激模式和參數(shù)選擇γ-氨基丁酸(GABA)20 min、5-羥色胺(5-HT)15 min,刺激強(qiáng)度為400 Gs(1 T=104Gs)，刺激頻率<0.2 Hz，每日1次，每次35 min，每周治療5次，4周為一療程。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前和治療1、2、3及4周時采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定睡眠質(zhì)量[3-5]。PSQI量表由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計(jì)分。所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7個成分。每個成分按0～3計(jì)分，累計(jì)各成分得分即為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[4]。

依據(jù)阿森斯失眠量表(AIS)[6]減分率評定療效。AIS是一種睡眠質(zhì)量自測量表，量表共包括入睡時間、夜間蘇醒、比期望的時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡8個條目，每個條目從無到嚴(yán)重采取四級評分法:“沒問題”計(jì)0分、“輕微延遲”計(jì)1分、“顯著延遲”計(jì)2分、“延遲嚴(yán)重或沒有睡覺”計(jì)3分。各個因子得分相加為AIS總分，其范圍在0～24分，得分愈高，睡眠質(zhì)量越差?？偡?4分表示無睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，>6分表示失眠[6]。減分率≥75%為顯效，≥50%為有效，≥25%為進(jìn)步，<25%為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

本研究同時對入選患者進(jìn)行為期1周、1個月及3個月隨訪，隨訪期間患者未口服藥物，且療效評定指標(biāo)同上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究入選60例患者中失訪12例，完成隨訪的48例患者的數(shù)據(jù)納入最終分析。

2.1 2組睡眠治療比較

48例患者治療后PSQI總分均較治療前有所改善(P<0.05)，治療3、4周末PSQI總分較治療1、2周末改善更為明顯(P<0.05)，治療2周PSQI總分與治療1周末相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1周、1個月、3個月后，PSQI總分較治療4周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后及隨訪期間PSQI比較 分

2.2 治療4周后與隨訪期間療效比較

48例患者治療后AIS評分均較治療前有所改善(P<0.05)，治療4周較隨訪期間AIS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。治療4周和隨訪后1周、1個月、3個月總有效率分別為96.67%、91.67%、85.96%、81.25%，各總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.699，P>0.05)。

表2 治療前后及隨訪期間AIS評分比較 分

3 討論

經(jīng)顱磁刺激(TMS)由Barker[7]于1985年首次提出，作為一種無痛、安全、有效的治療方法，已經(jīng)在多種神經(jīng)或精神疾病治療中得到應(yīng)用。超低頻經(jīng)顱磁刺激治療是采用TMS治療理論，經(jīng)顱輸入特定的超低頻(頻率<0.2 Hz)磁場，通過產(chǎn)生與GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的慢突觸電位頻率相同的感應(yīng)電流，模擬該種遞質(zhì)的慢突觸后電位的作用，從而對神經(jīng)細(xì)胞本身產(chǎn)生的動作電位的效率進(jìn)行調(diào)節(jié)[8-9]。5-HT是引起機(jī)體睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)[10]，腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元活動與睡眠-覺醒具有密切聯(lián)系[11]，GABA則是哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)[12]。低頻TMS(頻率≤1 Hz)對大腦皮質(zhì)興奮性具有抑制作用[13-14]，可促進(jìn)5-HT及γ-氨基丁酸(GABA)釋放，下調(diào)神經(jīng)元活性并減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，抑制非特異性投射系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸聯(lián)系，進(jìn)而減弱患者腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)功能，增加非快速眼球運(yùn)動睡眠，從而改善患者睡眠質(zhì)量[15]。

右佐匹克隆是非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，為佐匹克隆的右旋單一異構(gòu)體[16-17]，可選擇性拮抗γ-氨基丁酸(GABA)苯二氮復(fù)合受體，口服吸收迅速，血液達(dá)峰時間為1～2 h，血漿半衰期為5～6 h。該藥能有效改善睡眠質(zhì)量，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，增加睡眠時間，且連續(xù)使用6個月無耐受現(xiàn)象[18-19]；但長期服用由于藥物不良反應(yīng)可能會影響患者治療依從性。

本研究在藥物治療(口服右佐匹克隆)基礎(chǔ)上輔以超低頻經(jīng)顱磁刺激治療，經(jīng)4周治療后發(fā)現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量明顯改善，即使藥物減量后，患者PSQI總分仍較治療前明顯改善(P<0.05)，提示超低頻經(jīng)顱磁刺激可有效改善慢性失眠患者睡眠質(zhì)量。通過隨訪觀察入選患者PSQI總分及睡眠總有效率，發(fā)現(xiàn)超低頻經(jīng)顱磁刺激療效可持續(xù)較長時間，有助于提高患者治療依從性，同時超低頻經(jīng)顱磁刺激治療還具有無痛無創(chuàng)、不良反應(yīng)少、安全可靠等特點(diǎn)。需要指出的是，本研究存在樣本量較小、未設(shè)立對照組、研究時間偏短等不足之處，導(dǎo)致結(jié)果具有一定局限性，有待今后改進(jìn)。

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