李善快，張 芳，雷恩駿，胡林娟，林國雄

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.上饒市人民醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334000)

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的一種有效方式，外科手術(shù)直視下進(jìn)行腹腔置管術(shù)，具有解剖結(jié)構(gòu)清楚等優(yōu)勢(shì)，已在國內(nèi)外廣泛開展[1-2]。腎功能衰竭患者常并發(fā)凝血功能異常、腎性高血壓、嚴(yán)重貧血等合并癥，給麻醉實(shí)施帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，部分患者因病情危重被迫在局部浸潤麻醉下完成。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌筋膜及腹橫肌筋膜之間平面，使走形于該平面的神經(jīng)得到完善阻滯，從而達(dá)到良好腹壁鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究探討TAPB聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究已獲南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。2015年1至2016年1月將60例擇期喉罩全身麻醉下擬行腹膜透析置管術(shù)患者，年齡18～65歲，BMI<30 kg·m-2，ASA≤3級(jí)，凝血功能無明顯異常，穿刺部位無感染，按隨機(jī)數(shù)字表法分為TAPB組(T組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，使用多功能監(jiān)測(cè)儀(Philips MP20，德國)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2及PETCO2。2組患者采用靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，面罩通氣后置入醫(yī)用雙腔喉罩，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

常規(guī)消毒鋪單，采用便攜式超聲儀(SonoSite M-Turbo，美國)的高頻(5～10 MHz)線陣探頭，行超聲引導(dǎo)下手術(shù)側(cè)TAPB。T組注入0.33%羅哌卡因(批號(hào)：20140763，AstraZeneca公司，瑞典)25 mL，C組注入等容量生理鹽水，2組在注射完成15 min開始手術(shù)。術(shù)中給予丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1維持麻醉，使PETCO235～45 mmHg，BIS值50～60，若出現(xiàn)BP、HR高于基礎(chǔ)值20%，追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1。術(shù)畢停用丙泊酚，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼1 μg·mL-1+昂丹司瓊24 mg溶入100 mL生理鹽水，持續(xù)輸注2 mL·h-1，自控輸注2mL·次-1，鎖定時(shí)間25 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)中血壓和心率變化；記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束6 h(T2)血清皮質(zhì)醇和血糖濃度、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、舒芬太尼用量，以及TAPB的相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間和輸液量等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

與C組比較，T組在切皮2 min、切皮30 min術(shù)中SBP、DBP、HR均低于C組(P<0.05)，與術(shù)前比較，T組SBP、DBP和HR在切皮前、切皮2 min、切皮30 min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血糖和血皮質(zhì)醇在T1、T2時(shí)點(diǎn)均明顯低于C組(P<0.05)。見表2—3。

表2 2組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)情況比較

表3 2組患者血糖、皮質(zhì)醇變化情況

與C組比較，T組術(shù)后2、6、12 h的疼痛VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)；24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)中和術(shù)后舒芬太尼用量均明顯減少(P<0.05)，見表4—5。

表4 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 分

表5 2組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較 分

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代治療方法，與血液透析相比，腹膜透析具有操作簡(jiǎn)單，可自行透析和最大限度保護(hù)殘存腎功能的特點(diǎn)，已在國內(nèi)外廣泛開展。腎衰竭患者因病情危重，部分患者甚至被迫在局部浸潤麻醉下完成。既往采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，但氣管插管可導(dǎo)致咽喉部和氣道產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，造成聲嘶、嗆咳、咽痛及黏膜損傷等，還可興奮交感神經(jīng)，引起了血流動(dòng)力學(xué)顯著改變[4]，給麻醉安全帶來了嚴(yán)重隱患。

喉罩是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的新型喉上通氣工具，操作簡(jiǎn)單、置入迅速，不直接接觸聲門和氣管，局部刺激小，可避免喉部和氣管受刺激后的反射性交感神經(jīng)過度興奮[5-6]。喉罩不但減少了氣管插管和拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于合并有高血壓、心血管等基礎(chǔ)疾病的高?；颊?，有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用[7-8]。本研究結(jié)果表明，2組患者喉罩插入前后血流動(dòng)力學(xué)均無明顯差異。

腹部前外側(cè)肌肉由淺入深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，其中腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜被稱為腹橫肌筋膜或腹橫肌平面。前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層的感覺由下胸部6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配。Rafi等[9]最早提出在此平面內(nèi)注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，這種腹壁區(qū)域阻滯的新方法稱為腹橫肌平面阻滯。腹膜透析置管手術(shù)切口通常采用恥骨聯(lián)合向上9～13 cm，右側(cè)或左側(cè)旁正中切口[10]，而腹部手術(shù)的疼痛主要源于切口痛，應(yīng)用TAPB技術(shù)作為復(fù)合麻醉或多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，可發(fā)揮良好作用。

腹橫肌平面內(nèi)注射局麻藥物，阻斷傳入神經(jīng)沖動(dòng)，可有效避免中樞的疼痛敏化或超敏化形成，從而降低應(yīng)激反應(yīng)帶來的分解代謝[11]。這些應(yīng)激反應(yīng)中，皮質(zhì)醇和血糖等神經(jīng)內(nèi)分泌因子是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的敏感指標(biāo)，所致的血流動(dòng)力學(xué)變化可間接反映應(yīng)激反應(yīng)情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TAPB組30例患者術(shù)中SBP、DBP、和HR與術(shù)前相比無明顯變化；血糖和皮質(zhì)醇在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后均低于單純喉罩全麻組，表明TAPB技術(shù)使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，能顯著降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。這與韓佳韞等[12]研究的超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后2、12、24 h血清CRP、皮質(zhì)醇等水平降低的結(jié)果相一致。

超聲引導(dǎo)下TAPB能減少術(shù)中阿片類藥鎮(zhèn)痛藥和術(shù)后嗎啡藥的用量，減少術(shù)后手術(shù)的切口痛，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]。本研究中，TAPB鎮(zhèn)痛復(fù)合術(shù)后靜脈自控PCA，2組痙痛VAS評(píng)分對(duì)比T組低于C組；阿片類藥物用量更少，這為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和加速康復(fù)提供了新的技術(shù)。

TAPB穿刺的并發(fā)癥的報(bào)道較為少見，主要包括腹腔臟器損傷、注射部位血腫、感染等。Hecquet等[14]曾經(jīng)報(bào)道過TAPB后腹腔出血1例和穿刺部位血腫形成4例。本研究在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAPB未發(fā)生任何相關(guān)并發(fā)癥。

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