張 勇，雷曉鳴，呂建瑞，吳 剛，張珍妮，張會娟，李 雪

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

兒童疝氣腹腔鏡手術因其自身損傷小、在腹膜外進行，不對腹腔內臟器進行接觸和騷擾，避免了腹腔粘連，手術創(chuàng)口小，術后感染發(fā)生率低等特點而在近年蓬勃發(fā)展[1]。理想的吸入麻醉藥應具備易揮發(fā)、對呼吸道無刺激、麻醉強度大、可控性好、體內代謝少、對呼吸和循環(huán)影響小，以及無肝、腎毒性等特點。隨著新型吸入麻醉藥的開發(fā)和研制，以地氟烷和七氟烷為代表的第3代鹵素類吸入麻醉藥，與傳統的恩氟烷、異氟烷等相比，其理化性質和藥理作用等更接近理想，使吸入麻醉的臨床應用受到越來越廣泛的關注[2]。

臨床麻醉中，吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥哪種更為合適一直存在爭議。而且對兒童血流動力學的監(jiān)測手段有限，很難得到確切指標。本研究從地氟烷、七氟烷(吸入麻醉)以及丙泊酚(靜脈麻醉)對兒童腔鏡手術血流動力學的影響入手，使用經食道超聲心動圖(TEE)對患兒的血流動力學進行精密檢測[3-5]，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年6月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院于全身麻醉下行雙側腹腔鏡疝氣修補術的患兒120例，ASAⅠ—Ⅱ級，男 67例，女53例，年齡3～5歲，手術時間<60 min。本研究經西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，批件號：2016151。將患兒按隨機數字表法分為地氟烷組、七氟烷組、丙泊酚組，每組40例。

1.2 麻醉方法

3組均術前禁食4 h，禁水2 h。術前30 min肌注阿托品0.1 mg?；純喝胧液蠼o予七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，加壓面罩給3 L·min-1氧氣，肌松完善后氣管插管。氣管插管完成5 min后置入TEE探頭，超聲探頭插入患兒食管，通過移動、轉動探頭獲取心臟各切面TEE圖像。經過測算得出患兒心輸出量(CO)。術中分別予瑞芬太尼,鎮(zhèn)靜維持地氟烷組、七氟烷組、丙泊酚組分別采用予地氟烷、七氟烷、丙泊酚。維持麻醉BIS值于55左右。

1.3 監(jiān)測指標

TEE系統連續(xù)監(jiān)測CO，分別記錄患兒氣管插管后5 min(T1)、氣腹后1 min(T2)、氣腹后5 min改變體位時(T3)、氣腹后10 min(T4)、氣腹結束后1 min(T5)、氣腹結束后5 min(T6)CO、HR和MAP的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計量資料組內比較采用方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

3組患兒性別、年齡、身高、體質量及氣腹時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患兒一般情況比較

2.2 血流動力學

3組患兒T1時HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，T2—T4時HR增快(P<0.05)，T5、T6時HR下降至氣腹前水平。3組患兒T1時MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)，T2—T4時MAP增高(P<0.05)，T5、T6時MAP均下降。3組患兒T1—T7時CO比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患兒在各個時間點HR、MAP及CO比較

3 討論

TEE檢測是借助超聲專用的探頭置入患者食道，可從心臟的后方觀察心臟的深部結構。避免了常規(guī)心臟超聲檢查對于胸壁、肺氣等的干擾、規(guī)避，相較于經胸超聲可提供更為清晰的圖像，這項技術也可以提高對疾病的診斷能力。TEE不僅可以應用在心血管手術中，在臨床麻醉操作中，TEE作為形態(tài)和功能均可以進行監(jiān)測的大型設備，在未來有普及化趨勢[6-7]。

地氟烷的相關數據顯示血氣分配系數為0.42，而它的脂肪/血分配系數是27，在目前臨床應用中的吸入麻醉藥中這一數值最小，相較于其他吸入麻醉劑其最突出的優(yōu)點是良好的麻醉可控性。地氟烷排出體外比其他吸入麻醉劑快很多，對各臟器功能負擔極小，但因為其自身的刺激性氣味，可能出現不可控的氣道反應，故不建議用于吸入麻醉誘導中。

七氟烷是老牌經典吸入麻醉劑，代謝慢于地氟烷，是良好的吸入麻醉誘導劑，常常應用于臨床麻醉中小兒吸入誘導。丙泊酚麻醉效果起效迅速，有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，且能有效抑制氣道與食管的反射反應，便于TEE的麻醉操作，是目前應用較廣泛的靜脈麻醉誘導藥物。但它對心血管系統的抑制作用可能會增加心血管疾病患者的麻醉風險。

對比正常成年人手術中應用地氟烷與七氟烷麻醉的效果發(fā)現，這兩種吸入麻醉劑引起的血流動力學變化的差異無統計學意義[2]。而針對于圍術期呼吸系統并發(fā)癥發(fā)生率和患者的預后的研究結果顯示均相仿，但地氟烷復蘇更迅速。這也與地氟烷的物理化學特性，特別是組織溶解度更低的特性密切相關。但目前為止，針對兒童的地氟烷的相關研究為數不多。特別是地氟烷、七氟烷及丙泊酚在手術麻醉中對患兒血流動力學的影響更少。而相關的一些研究[8-10]主要集中在為腹腔鏡膽囊切除術及麻醉提供更準確的理論依據。本研究把TEE用于評估小兒腹腔鏡疝氣術中氣腹對血流動力學的影響，為地氟烷的臨床應用提供依據。

本研究結果顯示，氣腹后3組患兒HR、MAP及CO在T1時進行比較，差異無統計學意義，提示地氟烷、七氟烷和丙泊酚，對患兒血流動力學指標的影響趨向于一致。3組患兒氣腹后T2—T4時HR及MAP增快(P<0.05)，T5和T6時HR及MAP均下降至氣腹前水平。3組患兒在T1—T7 CO比較差異無統計學意義。雖然，兒童麻醉中使用地氟烷、七氟烷及丙泊酚，孰優(yōu)孰略存在爭議[11]，但對于1 h內氣腹患兒血流動力學的影響，這3種藥物的作用及影響相當，表現出相似的血流動力學影響，本研究可為地氟烷在兒童麻醉中的應用提供參考。

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