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(Department of Radiology, the Third People's Hospital of Nantong,Nantong 226006, China)

我國慢性肝炎及肝炎后肝硬化發(fā)生率較高，準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能有利于選擇治療方案。目前尚無公認(rèn)的能夠全面評估全肝及各肝段肝臟儲備功能的方法。釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA)是一種新型MRI對比劑，可被肝細(xì)胞特異性攝取。本研究探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI評估全肝及各肝段肝臟儲備功能的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年12月于我院就診、臨床疑似肝臟病變需接受Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR檢查的乙型肝炎肝硬化患者99例；另選同期無慢性肝病病史、肝功能正常、因其他疾病需行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR檢查患者21例(肝功能正常組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟手術(shù)或介入治療史；②肝臟巨塊型或彌漫型占位性病變；③膽道梗阻或門靜脈栓塞。記錄MR檢查前后1周內(nèi)血清白蛋白水平、血清總膽紅素水平、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time， PT)、肝性腦病及血清酶學(xué)檢查指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase， ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase， AST)和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)] 及有無腹腔積液。乙型肝炎肝硬化患者中，肝功能Child-Pugh A級48例(肝功能Child-Pugh A級組)、B級40例(肝功能Child-Pugh B級組)、C級11例(肝功能Child-Pugh C級組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀，16通道相控陣體部線圈(SENSE-XL-TORSO)。平掃采用脂肪抑制TSE T2W(TR 2 000 ms，TE 70 ms)、T1W正反相位(TR 3 751 ms，TE 54 ms)和DWI序列(TR 77 ms，TE 1.15 ms)。增強(qiáng)掃描對比劑采用Gd-EOB-DTPA(商品名：普美顯)，劑量0.025 mmol/kg體質(zhì)量，以2 ml/s流率經(jīng)外周靜脈團(tuán)注，注射完畢后以20 ml生理鹽水沖洗。注射后20 s(動(dòng)脈期)、60 s(門靜脈期)和3 min(平衡期)采用肝臟增強(qiáng)T1高分辨率各向同性容積激發(fā)掃描(T1 high resolution isotropic volume excitation， THRIVE)序列掃描全肝，TR 3 ms，TE 1.4 ms，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，翻轉(zhuǎn)角10°，矩陣250×220，層厚2.5 mm，層間距 0.25 mm，層數(shù)64～72層；于注射對比劑后10 min、20 min掃描肝膽特異期，掃描序列同前。

1.3 圖像分析 由2名具有2年以上腹部閱片經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同閱片和測量。根據(jù)Couinaud分段法，將肝臟分為5葉8段(S1～S8)。選擇平掃、注射對比劑后3 min、10 min和20 min圖像，于每個(gè)肝段放置3個(gè)面積為80～200 mm2圓形ROI，盡量確保同一患者不同時(shí)相同一肝段的ROI相同，避開血管、膽管及占位性病變，測量肝臟各段ROI的信號強(qiáng)度，并取平均值；以肝臟8段信號強(qiáng)度均值作為全肝平均信號強(qiáng)度。計(jì)算全肝及各肝段不同掃描時(shí)間點(diǎn)的相對強(qiáng)化程度(relative enhancement, RE)，RE=(增強(qiáng)后信號強(qiáng)度-增強(qiáng)前信號強(qiáng)度)/增強(qiáng)前信號強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Komogorov-Smirnov法對計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者用±s表示。采用單因素方差分析比較肝功能正常組及Child-Pugh A級、B級、C級組間年齡、身高、體質(zhì)量、總膽紅素、白蛋白。PT、ALT、AST、ALP數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性，通過對數(shù)轉(zhuǎn)換后以單因素方差分析比較其差異。肝臟全肝及各肝段增強(qiáng)后3 min、10 min、20 min肝臟RE比較采用單因素方差分析，如方差齊，兩兩比較采用LSD法，如方差不齊則采用Games-Howell檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析觀察全肝RE與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，以Fisher精確檢驗(yàn)法比較4組間性別差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Child-Pugh A級、B級、C級組及肝功能正常組間性別、身高、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，年齡及總膽紅素、白蛋白、PT、ALT、AST和ALP水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

2.1 全肝RE比較 注射Gd-EOB-DTPA后3 min、10 min、20 min，Child-Pugh A級、B級、C級組及肝功能正常組全肝RE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.721、28.454、6.809，P均<0.001，圖1～5)。

表1 Child-Pugh A級、B級、C級組及肝功能正常組間一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

圖1 患者女，39歲，肝功能正常 A～C.分別為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR延遲3 min、10 min、20 min圖像 圖2 患者女，45歲，肝功能Child-Pugh A級 A～C.分別為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR延遲3 min、10 min、20 min圖像 圖3 患者男，54歲，肝功能Child-Pugh B級 A～C.分別為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR延遲3 min、10 min、20 min圖像 圖4 患者男，67歲，肝功能Child-Pugh C級 A～C.分別為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MR延遲3 min、10 min、20 min圖像

2.2 各肝段RE比較 除注射Gd-EOB-DTPA后20 min時(shí)S8段外，注射Gd-EOB-DTPA后3 min、10 min、20 min，Child-Pugh A級、B級、C級組及肝功能正常組間各肝段RE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。各時(shí)間點(diǎn)肝功能正常組及Child-Pugh A級組各肝段間RE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；Child-Pugh B級組注射Gd-EOB-DTPA后10 min、20 min和Child-Pugh C級組注射后20 min各肝段間RE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2～4。

2.3 相關(guān)性分析 全部患者全肝RE與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均具有相關(guān)性，與白蛋白水平呈正相關(guān)，與總膽紅素、PT、ALT、AST、ALP水平呈負(fù)相關(guān)，見表5。

3 討論

目前常用的肝功能評估方法只能對全肝肝功能進(jìn)行評估，臨床需要既可提供肝臟解剖信息又能評估局部肝功能的方法[1]。Gd-EOB-DTPA是肝膽特異性MRI對比劑，具有多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果，可觀察肝臟解剖和病變[2-4]，并通過肝細(xì)胞膜上的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(organic anion-transporting polypeptide， OATP)由細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞內(nèi)而被肝細(xì)胞特異性攝取，再由肝臟毛細(xì)膽管細(xì)胞膜多藥抵抗蛋白(multidrug resistance-associated protein, MRP)載體排泄入膽汁[5]。Gd-EOB-DTPA為順磁性對比劑，可有效縮短組織T1時(shí)間；增強(qiáng)前后肝實(shí)質(zhì)信號改變可反映肝細(xì)胞對Gd-EOB-DTPA的攝取能力。

表2 不同肝功能組Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI延遲3 min時(shí)各肝段RE比較(±s)

表2 不同肝功能組Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI延遲3 min時(shí)各肝段RE比較(±s)

組別S1S2S3S4S5S6S7S8F值P值Child-Pugh A級組(n=48)1.14±0.281.09±0.351.06±0.311.05±0.231.07±0.291.01±0.211.01±0.231.02±0.272.1810.036Child-Pugh B級組(n=40)0.98±0.350.89±0.290.90±0.260.92±0.260.90±0.290.88±0.320.98±0.360.91±0.311.5810.141Child-Pugh C級組(n=11)0.97±0.390.98±0.311.18±0.400.90±0.270.88±0.210.96±0.311.00±0.451.01±0.351.5040.180 肝功能正常組(n=211.25±0.321.20±0.331.13±0.341.03±0.191.14±0.271.18±0.321.14±0.231.16±0.282.8970.007F值4.1335.3113.1412.7815.3634.6817.6523.734——P值<0.001<0.0010.0280.044<0.001<0.001<0.0010.013——

表3 不同肝功能組Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI延遲10 min時(shí)各肝段RE比較(±s)

表3 不同肝功能組Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI延遲10 min時(shí)各肝段RE比較(±s)

組別S1S2S3S4S5S6S7S8F值P值Child-Pugh A級組(n=48)1.31±0.311.38±0.371.26±0.381.28±0.351.26±0.341.19±0.281.17±0.291.21±0.343.732<0.001Child-Pugh B級組(n=40)0.93±0.370.89±0.400.89±0.370.96±0.400.87±0.370.79±0.330.78±0.310.87±0.382.2570.030Child-Pugh C級組(n=11)0.93±0.420.79±0.440.82±0.450.75±0.300.73±0.290.74±0.310.72±0.280.86±0.391.0250.422肝功能正常組(n=211.60±0.511.51±0.601.45±0.511.25±0.341.50±0.481.48±0.471.42±0.431.45±0.433.842<0.001F值16.54116.13313.04310.54119.4425.23023.81914.188——P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001——

表4 不同肝功能組Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI延遲20 min時(shí)各肝段RE比較(±s)

表4 不同肝功能組Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI延遲20 min時(shí)各肝段RE比較(±s)

組別S1S2S3S4S5S6S7S8F值P值Child-Pugh A級組(n=48)1.12±0.451.09±0.461.00±0.391.04±0.441.03±0.410.94±0.350.99±0.400.97±0.413.676<0.001Child-Pugh B級組(n=40)0.88±0.330.84±0.370.84±0.340.89±0.390.82±0.330.75±0.290.74±0.320.81±0.352.5840.026Child-Pugh C級組(n=11)0.88±0.410.74±0.330.71±0.310.71±0.330.63±0.250.60±0.260.59±0.260.81±0.392.3320.034肝功能正常組(n=21)1.03±0.341.03±0.451.00±0.360.77±0.330.97±0.370.96±0.360.93±0.410.96±0.375.819<0.001F值3.3843.9843.3243.5064.7905.5615.9101.740——P值0.021<0.0010.0240.021<0.001<0.001<0.0010.170——

表5 注射Gd-EOB-DTPA后3 min、10 min、20 min全肝RE與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

圖5 不同肝功能組間注射Gd-EOB-DTPA后3 min、10 min、20 min全肝RE比較(**：P<0.001)

肝功能正常者注射Gd-EOB-DTPA后1 min肝細(xì)胞便開始攝取對比劑[6-7]，10～20 min肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)達(dá)峰值[8]。肝細(xì)胞受損及肝功能障礙者肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度降低，但在注射對比劑后20 min增強(qiáng)效果也可達(dá)到理想狀態(tài)[9]。直接測量肝實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度可評估肝功能，但MRI信號強(qiáng)度是相對值，受掃描參數(shù)的影響[10]，故本研究選擇肝臟RE作為評價(jià)肝功能的參數(shù)。Verloh等[2]分析Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后20 min肝膽期肝臟RE與肝功能的相關(guān)性，認(rèn)為肝功能受損影響肝細(xì)胞攝取對比劑。Lee等[11]研究表明Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后肝臟對比增強(qiáng)指數(shù)與肝硬化的嚴(yán)重程度和肝功能相關(guān)。Wibmer等[12]對51例肝移植術(shù)后患者隨訪1年，認(rèn)為Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝臟RE與移植生存率相關(guān)。

本研究中，肝功能正常者及Child-Pugh A、B、C級患者全肝及各肝段RE在延遲3 min、10 min、20 min時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示肝臟RE隨基于Child-Pugh評分的肝功能不同而變化，即隨肝功能受損程度增加，RE呈遞減趨勢。肝功能受損者肝細(xì)胞表面OATP表達(dá)數(shù)降低或MRP上調(diào)導(dǎo)致肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA能力下降，同時(shí)Gd-EOB-DTPA排泄增加，故肝實(shí)質(zhì)相對強(qiáng)化程度減低[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)肝功能正常組及Child-Pugh A級組在各時(shí)間點(diǎn)8段間RE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，Child-Pugh B級組在延遲10 min、20 min時(shí)各肝段間RE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而Child-Pugh C級組僅在延遲20 min時(shí)各肝段間RE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，提示肝功能正常者及Child-Pugh A、B、C級患者不同肝段間的儲備功能存在差異，與梁明龍等[13]研究結(jié)果一致，推測可能是不同肝段血管及膽管分布不同所致。肝功能正常者及肝功能輕度受損者肝細(xì)胞對對比劑攝取的能力相對較強(qiáng)，在增強(qiáng)后較早期(3 min、10 min)各段間RE差異即可顯現(xiàn)；隨著肝功能受損程度加重，肝細(xì)胞對對比劑攝取能力下降，需要延遲足夠時(shí)間，以待肝細(xì)胞攝取足夠量的對比劑。結(jié)合文獻(xiàn)[8]，對肝功能輕度受損患者，可于延遲掃描10 min評估其肝功能，而對肝功能中重度受損者則應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)增加延遲掃描時(shí)間。

本組增強(qiáng)后不同時(shí)間點(diǎn)全肝RE與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均相關(guān)，與白蛋白水平呈正相關(guān)，與總膽紅素、PT、ALT、AST、ALP水平呈負(fù)相關(guān)，提示隨著肝功能受損加重，肝實(shí)質(zhì)對Gd-EOB-DTPA攝取能力下降，進(jìn)一步表明Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝臟RE可反映肝功能情況。

本研究不足：①Child-Pugh C級組樣本量較少，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果準(zhǔn)確性；②僅對各肝段RE進(jìn)行總體差異比較，未行肝段間兩兩比較。

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