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(Department of Ultrasound, Longgang Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518116, China)

足與手解剖構造相近，足底跖骨水平與手掌部相當，是人體活動、運動最多的部位。足底疼痛及腫物在臨床上較常見，尤其是足底筋膜炎[1]，既往主要依靠臨床及MR檢查[2]。本研究應用高頻二維超聲檢查40名正常成人足底跖骨水平解剖結構，旨在討論足底跖骨水平的超聲掃查方法、解剖結構聲像圖特點及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取健康志愿者40名，男20名，女20名，年齡18～46歲，中位33.5歲；男性身高150～180 cm、體質量45～80 kg，女性身高145～175 cm、體質量38～65 kg。入組標準：雙足無畸形；雙側足底發(fā)育正常、對稱，無腫塊及不適；無外傷手術史；并排除糖尿病、類風濕及痛風等可能影響結果的疾病。

圖1 足底第一、二跖骨底水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；AMH：展??；FHLT：長屈肌；FHB-M：短屈肌內側頭；FHB-L：短屈肌側側頭；FDB：趾短屈??；FDLT：趾長屈肌；LM：蚓狀??；AH-O：收肌斜頭；1Met：第一跖骨；2Met：第二跖骨；3Met：第三跖骨；L：外側，M：內側)

圖2 足底第三至五跖骨底水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FDB：趾短屈??；FDLT：趾長屈肌；LM：蚓狀??；AH-O：收肌斜頭；FDM：小趾短屈肌；ADM：小趾展肌；PI：骨間足底?。?Met：第三跖骨；4Met：第四跖骨；5Met：第五跖骨；L：外側；M：內側)

圖3 足底第一、二跖骨體水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；AMH：展?。籉HLT：長屈??；FHB-M：短屈肌內側頭；FHB-L：短屈肌側側頭；FDLT：趾長屈??；LM：蚓狀??；AH-O：收肌斜頭；PI：骨間足底??；1Met：第一跖骨；2Met：第二跖骨；3Met：第三跖骨；L：外側；M：內側)

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio-500及Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～12 MHz。囑受檢查俯臥，腳尖蹬床，使足長軸垂直于檢查床，足背緊貼檢查床。將涂有耦合劑的高頻探頭置于足底區(qū)，以第一至五跖骨作為解剖定位標志，自第一跖骨底向足趾方向平移至跖骨頭進行橫切面掃查。具體方法：①將高頻探頭置于足底第一、二跖骨底水平橫切面，顯示足底第一、二跖骨底水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖1)；②探頭置于足底第三至五跖骨底水平橫切面，顯示足底第三、四、五跖骨底水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖2)；③探頭繼續(xù)向足趾方向平移至跖骨體水平中部橫切面，顯示足底第一、二跖骨體中部水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖3)；④探頭置于足底第三至五跖骨體中部水平橫切面，顯示足底第三、四、五跖骨體中部水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖4)；⑤探頭繼續(xù)向足趾方向平移至跖骨頭水平橫切面，顯示足底第一、二跖骨頭水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖5)；⑥探頭置于足底第三至五跖骨頭水平橫切面，顯示足底第三、四、五跖骨頭水平肌肉骨骼系統(tǒng)(圖6)。

2 結果

2.1 第一、二跖骨底、跖骨體和跖骨頭水平橫切面表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)為線條平滑的強回聲，其深方為足底脂肪墊，超聲表現(xiàn)為內部呈不均質的中等回聲，部分區(qū)域可呈線狀或點狀略強回聲夾帶小點片狀不規(guī)則低回聲；足底墊深方為足底腱膜；最內側肌肉為展肌橫切面，展肌外側及外深方為短屈肌內側頭；正中橢圓形略強回聲為長屈肌腱橫切面，其深方緊壓短屈肌外側頭，形成特征性的“長壓短”表現(xiàn)；短屈肌內、外側頭分別位于第一跖骨跖面內側及外側，于跖骨頭水平附著于第一跖骨頭內、外側籽骨，兩籽骨之間為長屈肌腱橫切面，短屈肌外側頭深方為收肌斜頭斜切面；趾短屈肌位于足底腱膜深方，趾長屈肌從其深方通過，趾長屈肌內側可見第一、二蚓狀肌。第二趾長屈肌位于第二跖骨頭內淺方，第一、二跖骨體之間為骨間足底肌，深方的骨性強回聲自內向外分別為第一、二、三跖骨(圖1B、3B、5B)。

圖4 足底第三至五跖骨體水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FDLT：趾長屈??；LM：蚓狀?。籄H-O：收肌斜頭；FDM：小趾短屈??；ADM：小趾展??；PI：骨間足底肌；3Met：第三跖骨；4Met：第四跖骨；5Met：第五跖骨；L：外側；M：內側)

圖5 足底第一、二跖骨頭水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FHLT：長屈肌；FHB-M：短屈肌內側頭；FHB-L：短屈肌側側頭；FDLT：趾長屈肌；LM：蚓狀??；AH-T：收肌橫頭；SB：籽骨；PI：骨間足底?。?Met：第一跖骨；2Met：第二跖骨；L：外側；M：內側)

圖6 足底第三至五跖骨頭水平橫切面 A.大體解剖示意圖； B.超聲圖像 (S：皮膚；FP：足底脂肪墊；PAR：足底腱膜；FDLT：趾長屈??；LM：蚓狀?。籔I：骨間足底??；第三跖骨；4Met：第四跖骨；5Met：第五跖骨；L：外側；M：內側)

2.2 第三至五跖骨底、跖骨體和跖骨頭水平橫切面表現(xiàn) 皮膚、足底脂肪墊及足底腱膜位置與超聲表現(xiàn)同第一、二跖骨水平橫切面表現(xiàn)；趾短屈肌位于足底腱膜深面，并緊貼趾長屈肌，超聲表現(xiàn)為小圓形略強回聲，其內可見分布均勻的點狀強回聲；趾長屈肌從其深方通過，趾長屈肌內側可見第三、四蚓狀肌，第三、四跖骨底淺方可見收肌斜頭，第五跖骨底淺方外側為小趾展肌，內側為小趾短屈肌，第三至五跖骨底之間為骨間足底肌，深方骨性強回聲自內向外分別為第三、四、五跖骨(圖2B、4B、6B)。

3 討論

3.1 足底跖骨區(qū)超聲解剖結構特點 足底區(qū)皮膚與皮下組織均較厚，皮下組織又稱淺筋膜，淺筋膜內主要為脂肪組織，并形成較厚的脂肪墊；足底深筋膜位于足底中部，其中央較厚，形成強韌的足底筋膜，向兩側逐漸變薄，與覆蓋展肌和小趾展肌的深筋膜相延續(xù)。足底跖區(qū)內側自淺至深依次為皮膚、足底脂肪墊、足底腱膜、展肌、短屈肌及收??；中間自淺至深依次為皮膚、足底脂肪墊、足底腱膜、趾短屈肌、趾長屈肌腱、足底方肌、蚓狀肌、骨間足底肌及骨間背?。煌鈧茸詼\至深依次為皮膚、足底脂肪墊、足底腱膜、小趾展肌及小趾短屈??；超聲掃查可見各層次明顯的解剖特點及回聲。足底皮膚較厚，主要表面為強回聲；皮下組織為脂肪墊，內部呈不均質中等回聲，部分區(qū)域可呈線狀或點狀略強回聲夾帶小點片狀不規(guī)則低回聲；跖骨頭處厚于跖骨底及體部；足底腱膜跖骨底區(qū)較厚，向遠端分5支沿各跖骨走行分布，各支之間可見膜狀纖維相連。內、外側足底腱膜向足底深面分出2個肌間隔，分別附著于第一、五跖骨，將足底深筋膜分為內、中、外骨筋膜鞘，其內分別容納足底3群肌肉。內側骨筋膜鞘內為運動趾的肌肉，淺面內側為羽狀展肌，外側及深方為短屈肌內側頭與外側頭，直接與第一跖骨相鄰，最深面為收肌橫頭與斜頭，緊貼骨間足底肌。外側骨筋膜鞘內為2塊運動小趾的肌肉，外側為小趾展肌，內側為小趾短屈肌，直接與第五跖骨相貼。中間骨筋膜鞘可分為淺、中、深層：淺層為趾短屈肌，位于足底腱膜深面，向遠端走行分出4個肌腱分別延伸至第二至五趾，其深面與趾長屈肌腱緊密相貼；中層為足底方肌，起于跟骨結節(jié)，向內斜行，止于趾長屈肌腱外側緣；深層由淺向深依次為4塊蚓狀肌、3塊骨間足底肌和4塊骨間背側肌。蚓狀肌起于各趾長屈肌腱腓側，止于趾背腱膜；骨間足底肌分別起于第三至五跖骨頭內側緣，止于第三至五趾的趾背腱膜；骨間背側肌起于相鄰跖骨相對緣，分別止于第二趾近節(jié)趾骨底兩側和第三、四趾近節(jié)趾骨底外側。清晰識別足底跖骨水平超聲解剖位置后，本研究中上述足底區(qū)肌肉骨骼系統(tǒng)超聲解剖關系與人體解剖學和相關圖譜解剖結構相對應[3-4]。

3.2 足底跖骨水平超聲表現(xiàn)的臨床意義 足底疼痛是臨床常見癥狀，常見病因為足底腱膜病變，包括跖腱膜炎、跖腱膜纖維瘤病及跖腱膜撕裂等[1]。足底腱膜炎超聲表現(xiàn)為足底腱膜局限性增厚、內部回聲減低，表面不規(guī)則及分界不清[5]；跖腱膜纖維瘤病超聲表現(xiàn)為足底腱膜局部梭形增厚呈結節(jié)樣改變、形態(tài)可不規(guī)則，內部回聲減低，多為單側發(fā)病[6-7]；跖腱膜撕裂超聲表現(xiàn)為足底腱膜連續(xù)性中斷，斷裂區(qū)及其周圍可顯示無回聲血腫形成。足底筋膜間隙感染發(fā)生率較高，常發(fā)生于中間間隙，感染后膿液可沿屈肌和血管神經束向上延伸至小腿后面，亦可沿趾間神經血管和蚓狀肌腱周圍的纖細通道傳至趾間皮下間隙，于趾蹼處產生觸痛；反之，趾蹼間隙感染亦可隨趾血管神經進入足底筋膜間隙中。感染局限于趾蹼時，局部疼痛，不能觸地走路，兩跖骨中間也可出現(xiàn)疼痛；足底筋膜間隙感染時，足背出現(xiàn)腫脹，有觸痛。足底軟組織腫塊以腱鞘囊腫最常見，腱鞘巨細胞瘤、神經源性腫瘤、血管瘤及血管球瘤次之，而惡性腫瘤少見[8-11]。足底區(qū)腱鞘囊腫常以女性多見，超聲表現(xiàn)為囊壁光滑、形態(tài)規(guī)則的無回聲腫塊，內部透聲好、后方回聲增強；腱鞘囊腫CDFI周邊及內部均無血流顯示[12]。

本研究的不足：未觀察及對比老年人及兒童足底跖骨水平超聲表現(xiàn)；由于兒童足部尚在發(fā)育、肌肉大小可變，老年人可能受足部軟組織退變及慢性勞損等影響因素，故未納入本次研究。

綜上所述，高頻超聲能清晰顯示足底跖骨水平的解剖結構及毗鄰關系，為臨床診治足底病變提供重要參考信息。

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