金小煥，趙李平，王明剛，杜曉揚(yáng)，汪洪源

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院燒傷整形外科，合肥 230001)

·臨床研究·

皮膚鱗狀細(xì)胞癌臨床特征及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

金小煥，趙李平，王明剛，杜曉揚(yáng)，汪洪源

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院燒傷整形外科，合肥 230001)

[摘要]目的分析影響皮膚鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法收集118例皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者資料，其中術(shù)后復(fù)發(fā)患者38例，無復(fù)發(fā)患者80例，分別對(duì)性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術(shù)前有無破潰、術(shù)后輔助放化療、腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后愈合情況、首次手術(shù)切緣情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后愈合情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，經(jīng)logistic回歸顯示:OR>1.6，P<0.05 。此外，性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術(shù)前破潰、首次手術(shù)切緣情況、術(shù)后輔助放化療等因素，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)影響尚不明確(P>0.05)。結(jié)論皮膚鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后愈合情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]腫瘤,鱗狀細(xì)胞；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

皮膚鱗狀細(xì)胞癌(CSCC)是整形外科最常見的皮膚惡性腫瘤之一，占所有皮膚惡性腫瘤的20%[1-2]。近年來，我國(guó)CSCC的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且多發(fā)生于老年患者[3-4]，大多數(shù)CSCC預(yù)后較好，但少數(shù)病例術(shù)后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，甚至死亡。目前，影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素仍然缺乏定論，深入探究術(shù)后復(fù)發(fā)原因并找出相應(yīng)的預(yù)防和處理措施是提高CSCC患者生存率的重要研究課題，本文對(duì)118例CSCC患者臨床資料進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽省立醫(yī)院整形外科2004年1月至2012年11月病理確診CSCC且有效隨訪的118例患者資料。其中男68例，女50例；年齡(73.2±7.7)歲；平均病程12個(gè)月；發(fā)病部位：頭面頸89例(75.42%)，四肢22例(18.64%)，軀干、會(huì)陰部7例(5.93%)；病損平均直徑3 cm；病損有無破潰：破潰105例(88.98%)，無破潰13例(11.01%)；病理分化程度：高分化65例 (55.08%)，中高分化22例(18.64%),中分化17例(14.40%)，中低分化7例 (5.93%)，低分化7例 (5.93%)；術(shù)后放療31例(26.27%)，無術(shù)后放療87例 (73.72%)；術(shù)后創(chuàng)面愈合情況：良好104 例(88.14%)，愈合不良14例 (11.86%)；術(shù)后病理切緣：陰性107例(90.68%)，陽性11例(9.32%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例(18.64%)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移96例 (81.36%)；術(shù)后復(fù)發(fā)患者38例。

1.2 方法 將118例CSCC分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。所有患者均行手術(shù)治療，對(duì)于懷疑淋巴結(jié)陽性的患者予以淋巴結(jié)穿刺(或開放)活檢術(shù)[5-6]，若病理陽性，則行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。若術(shù)后病理提示切緣、淋巴結(jié)陽性則行擴(kuò)大切除術(shù)直至切緣陰性，且術(shù)后輔助放射治療4～8周。術(shù)區(qū)愈合情況包括愈合良好和愈合不良，對(duì)于術(shù)區(qū)愈合不良患者予以換藥保守或手術(shù)治療。病理學(xué)分為高、中高、中、中低、低分化共5級(jí)[7-8]。所有病例隨訪時(shí)間大于5年。根據(jù)患者術(shù)后影像學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及病理學(xué)檢查確定術(shù)后復(fù)發(fā)患者，對(duì)于復(fù)發(fā)病例盡可能再次手術(shù)徹底切除復(fù)發(fā)腫瘤，缺損創(chuàng)面視情況予以植皮或皮瓣同期修復(fù)，術(shù)后輔助放射治療。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院初次進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診為皮膚鱗狀細(xì)胞癌的患者；②病史及臨床資料完整且有效隨訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)臟CSCC皮膚轉(zhuǎn)移；②合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如慢性腎臟病、肝硬化、心力衰竭、免疫系統(tǒng)缺陷；③合并其他經(jīng)確診的惡性腫瘤；④隨訪過程中死于其他疾病或意外者。

2 結(jié)果

2.1 CSCC術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素單因素分析 腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后愈合情況、首次手術(shù)切緣情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術(shù)前有破潰、術(shù)后輔助放化療等因素對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)尚不明確，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素分析復(fù)發(fā)的影響因素 以本研究資料為樣本，CSCC患者復(fù)發(fā)與否為因變量(賦值:1=復(fù)發(fā)，0=否)，以單因素分析結(jié)果有意義的4個(gè)變量為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，腫瘤病理分級(jí)、術(shù)區(qū)愈合情況及確診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是CSCC患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

CSCC是僅次于基底細(xì)胞癌的世界第二常見皮膚惡性腫瘤[9-10]，本研究結(jié)果表明該疾病男性發(fā)病率較高，發(fā)病年齡段主要集中在中老年人，以60～79歲為發(fā)病高峰，多見于頭面頸等身體暴露部位。

CSCC術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素復(fù)雜多樣，應(yīng)該對(duì)患者的腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后愈合情況、首次手術(shù)切緣情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及自身狀況等因素進(jìn)行全面綜合評(píng)估，這些對(duì)明確患者的治療和預(yù)后有重要臨床價(jià)值，并且可指導(dǎo)醫(yī)生采用綜合治療，降低CSCC患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果表明，腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后創(chuàng)面愈合情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，性別、年齡、發(fā)病病程、部位、腫瘤大小、腫瘤術(shù)前有破潰、術(shù)后輔助放化療、首次手術(shù)切緣情況等因素對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)尚不明確。本研究中，高分化比例較大，顯示高分化最為常見，研究結(jié)果表明低分化患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能較大[11]；低分化腫瘤惡性程度高，細(xì)胞表面粘附分子異常表達(dá)，細(xì)胞相對(duì)容易脫落，發(fā)生癌細(xì)胞種植而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[12]，低分化患者復(fù)發(fā)概率高，對(duì)此類患者應(yīng)采取積極的綜合治療以降低復(fù)發(fā)，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)腫瘤的性質(zhì)和范圍，結(jié)合術(shù)中冰凍明確手術(shù)切緣是否有腫瘤細(xì)胞殘留，保證切緣陰性，同時(shí)在術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作，盡量避免因腫瘤破潰而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

表1 皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析[例(%)]

表2 皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)多因素logistic回歸分析

注：病理分級(jí)賦值，1=低/中低分化，0=中高/高分化；術(shù)區(qū)愈合賦值，1=否，0=是；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移賦值，1=是，0=否

術(shù)區(qū)愈合不良主要為術(shù)區(qū)感染、術(shù)區(qū)放射性潰瘍、切口張力過大所致，本組資料表明術(shù)后術(shù)區(qū)愈合不良為腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，Marjolin潰瘍[13-14]亦稱為瘢痕癌，瘢痕癌病理多為鱗狀細(xì)胞癌，少部分為基底細(xì)胞癌，國(guó)外一些學(xué)者通過回顧性分析26例Marjolin潰瘍[15]，評(píng)估腫瘤病理分級(jí)、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及傷口愈合情況對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果表明低分化組織學(xué)分級(jí)和術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)率增加，術(shù)后傷口愈合過程中出現(xiàn)感染、壞死者術(shù)后復(fù)發(fā)的比例更高。本組資料表明術(shù)后術(shù)區(qū)愈合不良為腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，與國(guó)外一些學(xué)者研究結(jié)果相符，考慮與皮膚鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后創(chuàng)面愈合不良引起愈合周期延長(zhǎng)、局部上皮組織處于反復(fù)不完全上皮化狀態(tài)有關(guān)[16]，術(shù)區(qū)遺留較大瘢痕并進(jìn)一步引起惡變，從而在一定程度上增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)概率；若傷口愈合過程中出現(xiàn)感染、壞死等愈合不良情況，需要積極的診斷和治療來改善術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

皮膚鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為皮膚鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要相關(guān)因素之一，CSCC患者發(fā)生局部淋巴結(jié)侵襲的10年生存率<20%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10年生存率則<10%[17-18]，區(qū)域淋巴結(jié)侵犯N分期越高，復(fù)發(fā)趨勢(shì)越明顯。對(duì)于術(shù)前懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或影像學(xué)陽性的患者則可予以淋巴結(jié)穿刺(或開放)活檢術(shù)[19-20]，若病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，皮膚鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤病理分級(jí)、術(shù)后愈合情況、確診時(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，為降低CSCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)腫瘤的性質(zhì)與范圍，術(shù)中應(yīng)堅(jiān)持無瘤技術(shù)原則(術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤做整體切除，不宜分塊挖除，避免污染手術(shù)野，術(shù)后用大量蒸餾水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面縫合時(shí)更換手套)，盡可能切除腫瘤組織，術(shù)后加強(qiáng)術(shù)區(qū)監(jiān)護(hù)，避免術(shù)區(qū)感染，最大程度縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少瘢痕增生，并配合相關(guān)輔助治療，從而降低患者復(fù)發(fā)率。

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Correlativeanalysisbetweentheclinicalfeaturesandpostoperativerecurrenceofcutaneoussquamouscellcarcinoma

JinXiaohuan,ZhaoLiping,WangMinggang,DuXiaoyang,WangHongyuan

(DepartmentofPlasticSurgery,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

Corresponding author:ZhaoLiping，Email:zhlip16@163.com

[Abstract]ObjectiveTo analyze the related factors of postoperative recurrence of cutaneous squamous cell carcinoma.Methods118 cases of cutaneous squamous cell carcinoma(SCC) were analyzed retrospectively.including 38 cases with recurrent，80 cases without recurrence.Sex,age,course of disease,location,tumor size and tumor breaking before operation were analyzed respectively.The factors related to postoperative tumor recurrence such as adjuvant radio-chemotherapy,pathological grade of tumor,postoperative healing,margin in first operation,lymph node metastasis at the time of diagnosis were analyzed.ResultsPathological grade of tumor,postoperative healing,lymph node metastasis at the time of diagnosis were associated with tumor recurrence by Logistic regression (OR>1.6;P<0.05).In addition,sex,age,disease course,location,tumor size,tumor rupture before operation,the margin of the first operation and the adjuvant radiotherapy and chemotherapy after operation were analyzed by univariate and multivariate analysis.The results showed there were no significant difference in tumor recurrence(P>0.05).ConclusionThe recurrence of cutaneous squamous cell carcinoma is associated with the pathological grade of the tumor,the healing after operation and the lymph node metastasis at the time of diagnosis.

[Keywords]Neoplasms,squamous cell；Recurrence；Risk factors

中圖分類號(hào)：R739.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.030

基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金(11040606M161)；安徽省科技廳公益性研究聯(lián)動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(1604f0804020)

作者簡(jiǎn)介：金小煥，碩士研究生，Email:97086988@qq.com

通信作者：趙李平，主任醫(yī)師，Email:zhlip16@163.com

2018-02-27)