□李 強(qiáng) 厲昌習(xí) 岳書銘

一、引言

據(jù)民政部2016年《社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2016年底，全國60歲及以上老年人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%。2016年國家老齡委發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，2015年我國失能、半失能老年人達(dá)到4063萬人，占老年人口的18.3%。隨著人口老齡化日益嚴(yán)峻，老年人長(zhǎng)期照護(hù)問題已經(jīng)成為一個(gè)刻不容緩且亟需解決的重要社會(huì)問題。近年來，政府陸續(xù)出臺(tái)了一系列的政策鼓勵(lì)和支持長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展。2016年6月，人力資源與社會(huì)保障部出臺(tái)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，在全國選取上海市、青島市、上饒市、安慶市等15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)開展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。截至2017年12月，15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都出臺(tái)了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案。《指導(dǎo)意見》出臺(tái)后，學(xué)者們圍繞長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)情況進(jìn)行了研究。部分學(xué)者基于青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的制度框架、運(yùn)行情況，找出其制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中存在的問題，進(jìn)而提出完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議(潘屹，2017；張文博，2017)[1][2]。張慧芳等(2016)在梳理青島市、長(zhǎng)春市和南通市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的基礎(chǔ)上，指出試點(diǎn)中存在諸如“名稱做法不統(tǒng)一、資金來源不合理、保障范圍有偏差、護(hù)理人才短缺”等問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策措施[3]。安平平等(2017)通過比較青島市和南通市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度框架、質(zhì)量監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)控制等方面，總結(jié)這兩個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)啟示，從構(gòu)建獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度、合理確定保障范圍和制定科學(xué)的退出機(jī)制三個(gè)層面提出對(duì)策建議[4]。譚盾(2017)在系統(tǒng)梳理長(zhǎng)春市、南通市、青島市、東營市、濰坊市、聊城市、日照市和濟(jì)南市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度內(nèi)容的基礎(chǔ)上，找出不同試點(diǎn)地區(qū)的制度差異，指明長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)一步的發(fā)展方向[5]。楊文生(2017)基于山東省長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)情況，總結(jié)山東省長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基本框架、取得的成效，在此基礎(chǔ)上，指出山東省長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)中亟待破解的瓶頸，從發(fā)揮政府和市場(chǎng)的共同作用、秉持頂層設(shè)計(jì)、培育專業(yè)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系建設(shè)等7個(gè)方面提出破解對(duì)策[6]。鄧晶等(2017)基于籌資性質(zhì)、籌資來源、籌資水平和籌資公平性四方層面對(duì)青島市、上海市、南通市和長(zhǎng)春市的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資方案進(jìn)行深入分析，指出籌資方案中存在籌資渠道單一、籌資水平不高、籌資公平性有待改善等問題[7]。程煜等(2017)基于青島市、上海市、南通市和海淀區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的比較，借鑒國外制度建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，從模式選擇、名稱確定、參保對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、效果評(píng)估和監(jiān)督管理7個(gè)方面提出完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議[8]。綜上所述，已有文獻(xiàn)對(duì)本文的研究具有重要的借鑒意義，但是現(xiàn)有文獻(xiàn)都是針對(duì)部分試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)踐的比較分析，且制度內(nèi)容的分析不夠全面。鑒于此，本文針對(duì)全國15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐，在比較分析不同試點(diǎn)地區(qū)制度框架的基礎(chǔ)上，總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的制度特點(diǎn)，指明長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展的方向，為加快推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展提供有益的借鑒和參考。

二、全國15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)試點(diǎn)方案的比較分析

(一)各試點(diǎn)地區(qū)保障政策比較分析

1.覆蓋人群比較

從全國14個(gè)試點(diǎn)地區(qū)來看，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋人群主要分三種情況：一是僅覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，如齊齊哈爾市、成都市、廣州市、承德市、上饒市、安慶市、寧波市和重慶市；二是覆蓋人群包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，如長(zhǎng)春市；三是實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩類參保人員全覆蓋，典型地區(qū)有上海市、蘇州市、荊門市、石河子市、南通市和青島市。

2.保障對(duì)象比較

大部分試點(diǎn)地區(qū)都將“重度失能”群體作為保障對(duì)象，部分試點(diǎn)地區(qū)在此基礎(chǔ)上擴(kuò)寬了保障對(duì)象的范圍，如蘇州市和南通市將保障對(duì)象擴(kuò)展到中度失能人員；成都市將保障對(duì)象劃分為重度一級(jí)、重度二級(jí)和重度三級(jí)；上海市的保障對(duì)象覆蓋照護(hù)二級(jí)至照護(hù)六級(jí)的失能人員。此外，在保障重度失能人員的基礎(chǔ)上，2017年青島市將定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)照護(hù)的60歲及以上“重度失智”老年人納入長(zhǎng)期照護(hù)保障對(duì)象。

3.保障范圍比較

《指導(dǎo)意見》要求重點(diǎn)保障重度失能人員“基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用”，各地區(qū)根據(jù)自身實(shí)際確定了本地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)保障的范圍，主要分為三種類型：一是以青島市、長(zhǎng)春市和石河子市為代表保障重度失能人員長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，具體包括定期巡診、監(jiān)測(cè)血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其它給藥途徑；處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗等內(nèi)容。二是保障重度失能人員基本生活照料和與之密切相關(guān)的部分醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，具體包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及清潔消毒項(xiàng)目，典型地區(qū)有成都市、上饒市、安慶市、荊門市、南通市、寧波市、齊齊哈爾市、重慶市和承德市。三是同時(shí)保障重度失能人員基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，典型地區(qū)有廣州市、上海市和蘇州市。如廣州市出臺(tái)了基本生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單，其中基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目涉及環(huán)境安全到心理慰藉7個(gè)方面，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目涵蓋氣管切開護(hù)理、吸痰護(hù)理、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等19個(gè)項(xiàng)目。

4.保障水平比較

縱觀15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)保障水平存在較大差異，且絕大部分地區(qū)對(duì)基金支付水平都設(shè)定了封頂線。從整體保障水平來看，城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金最低支付比例是50%，最高支付比例是90%；重度失能人員每日限額最低標(biāo)準(zhǔn)是20元，最高的標(biāo)準(zhǔn)是150元，具體保障水平詳見表1。

表1 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)保障內(nèi)容和保障水平

(二)各試點(diǎn)地區(qū)籌資政策的比較分析

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

各試點(diǎn)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)分為以下四類：一是按照人均可支配收入進(jìn)行籌資，典型地區(qū)有荊門市、蘇州市、南通市和石河子市。如蘇州市按常住居民人均可支配收入的0.2%；荊門市按人均可支配收入的0.4%；南通市按人均可支配收入的0.3%；石河子市按城鄉(xiāng)居民可支配收入的1%。二是按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的一定比例籌資，典型地區(qū)有成都市、長(zhǎng)春市、青島市和上海市。如上海市規(guī)定單位按照本單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)之和1%的比例，在職職工按照其本人職工醫(yī)保費(fèi)基數(shù)0.1%的比例進(jìn)行籌資。三是依據(jù)上年度職工工資總額的一定比例籌資，如承德市按上年度工資總額的0.4%，齊齊哈爾市按在崗職工月平均工資的1.5%；四是試行期間按照定額進(jìn)行籌資，如安慶市籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元；廣州市每人每年130元，上饒市每人每年100元。

2.籌資模式比較

就15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的籌資模式而言，主要采取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥模式，受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度籌資模式不同，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式分兩類群體進(jìn)行討論。

(1)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式

城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資渠道主要包括醫(yī)保基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位繳費(fèi)和福彩公益金五個(gè)方面，各試點(diǎn)地區(qū)籌資模式主要包括以下五種：一是采取“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌結(jié)余”模式，如廣州市按照130 元每人的籌資標(biāo)準(zhǔn)從職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥。二是采取“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)余+個(gè)人繳費(fèi)”模式，典型地區(qū)有長(zhǎng)春市、齊齊哈爾市、青島市、重慶市和安慶市。如齊齊哈爾市規(guī)定參保人員繳納30元，醫(yī)保基金為每人籌集30元。三是采取“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌結(jié)余+財(cái)政補(bǔ)助”模式，典型地區(qū)蘇州市和石河子市。如蘇州市規(guī)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余按70元/人·年劃轉(zhuǎn)，政府按50元/人·年補(bǔ)助。四是采取“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌結(jié)余+個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”模式，典型地區(qū)荊門市、成都市、南通市和承德市。如南通市規(guī)定每人每年100元，其中個(gè)人繳納每人30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人30元，政府補(bǔ)助每人40元。五是采取“個(gè)人+單位”籌資模式，典型地區(qū)寧波市和上海市。如寧波市規(guī)定單位按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%，在職職工按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.1%，靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)0.3%進(jìn)行籌資。各地區(qū)籌資模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。

表2 城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)

(2)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資渠道主要包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和福彩公益金，其籌資模式主要有以下幾種：一是采取“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金”劃撥方式，典型地區(qū)青島市和長(zhǎng)春市。如青島市規(guī)定從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按照不超過當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%劃轉(zhuǎn)。二是采取“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財(cái)政補(bǔ)助”模式，典型地區(qū)蘇州市和石河子市。如蘇州市規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余按35元/人·年劃轉(zhuǎn)，政府按50元/人·年補(bǔ)助；三是采取“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)助”模式，典型地區(qū)有荊門市和南通市。四是采取“個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)助”模式，典型地區(qū)上海市，具體籌資模式詳見表3。

表3 城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資方式和籌資標(biāo)準(zhǔn)

(三)各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付政策比較分析

1.“重度失能”判定標(biāo)準(zhǔn)比較

絕大部分地區(qū)都是借助于《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》(以下簡(jiǎn)稱Barthel指數(shù)評(píng)定量表)作為判定工具，一般要求失能人員經(jīng)過不小于6個(gè)月的治療，且Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定不高于40分(含40分)。以廣東省為例，參保人員Barthel指數(shù)評(píng)定量表不高于40分或者經(jīng)本市二級(jí)以上(含二級(jí))社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥(中、重度)，且Barthel指數(shù)評(píng)定量表不高于60分(含60分)。還有部分地區(qū)專門制定了失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。如上海市出臺(tái)了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)生活自理能力和疾病輕重兩個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)判；成都市出臺(tái)了《成都市成人失能綜合評(píng)估技術(shù)規(guī)范》，從日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參、年齡五個(gè)層面細(xì)分26個(gè)具體指標(biāo)對(duì)成年人的失能等級(jí)進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.給付條件比較

絕大部分試點(diǎn)地區(qū)將“重度失能”作為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付的條件，也有部分試點(diǎn)地區(qū)在滿足“重度失能”的基礎(chǔ)上，還需要滿足城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金、最低繳費(fèi)年限、等待期等條件才可以享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。如上海市規(guī)定城鎮(zhèn)職工60歲以上，失能程度評(píng)估達(dá)到照護(hù)二級(jí)至照護(hù)六級(jí)且申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金才能夠享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。成都市要求參保人員已連續(xù)參保繳費(fèi)2年(含)以上并累計(jì)繳費(fèi)滿15年。石河子市規(guī)定從2017年，首次參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的參保人員，設(shè)置2年的等待期，等待期內(nèi)不享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

3.給付范圍比較

15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)給付范圍存在較大差距，從機(jī)構(gòu)照護(hù)給付范圍來看：長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付口徑較窄地區(qū)僅包含長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)和床位費(fèi)，如承德市、齊齊哈爾市；長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付口徑較寬的地區(qū)支付范圍覆蓋長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)、床位費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)和護(hù)理耗材費(fèi)，典型地區(qū)如南通市、荊門市、安慶市、長(zhǎng)春市；還有部分試點(diǎn)地區(qū)將藥品納入給付范圍，如上饒市。居家照護(hù)給付范圍主要涵蓋長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)生和護(hù)士的出診費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)等。

4.服務(wù)遞送方式比較

縱觀15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式，盡管各地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式的名稱各異，基于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行整理，將其歸納為以下幾種長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式：首先，有單一長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式，如長(zhǎng)春市僅提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)，具體包括醫(yī)療專護(hù)(二級(jí)及以上住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專護(hù)病房提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù))和醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)。其次，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式包含機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)和社區(qū)居家長(zhǎng)期照護(hù)，典型地區(qū)有成都市、廣州市、上饒市、石河子市。再次，在此基礎(chǔ)上，上海市、齊齊哈爾市、蘇州市、南通市、承德市、寧波市、荊門市和安慶市將機(jī)構(gòu)照護(hù)細(xì)分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)，其長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)和社區(qū)居家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)方式。最后，為了更好地將服務(wù)遞送到居家失能老年人，荊門市、安慶市、上饒市和石河子市在上述三種照護(hù)服務(wù)方式的基礎(chǔ)上，探索性增加居家自主照護(hù)服務(wù)，最終形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家自主照護(hù)四位一體的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式。各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式和給付范圍詳見表4。

三、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度推進(jìn)思路的思考

各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合自身實(shí)際，科學(xué)設(shè)計(jì)《試點(diǎn)方案》，精心組織實(shí)施，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。截至2017年底，參保人數(shù)超過4400萬，當(dāng)年受益7.5萬余人，基金支付比例達(dá)到70%以上，人均支付7600多元，制度保障功效初步顯現(xiàn)(數(shù)據(jù)來源：人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司)。各試點(diǎn)地區(qū)在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，積極探索，取得了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)。下面結(jié)合各試點(diǎn)地區(qū)探索實(shí)踐的特色，探討未來長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的推進(jìn)思路。

(一)各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)踐的特色

1.設(shè)計(jì)了參保激勵(lì)機(jī)制

為了更好地激勵(lì)參保人持續(xù)主動(dòng)參保，部分試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)自身實(shí)際專門出臺(tái)了參保激勵(lì)辦法。如荊門市規(guī)定累計(jì)繳費(fèi)15年以上(含15年)的，待遇水平提高4%；累計(jì)繳費(fèi)30年以上的，待遇水平提高6%；累計(jì)繳費(fèi)45年以上的，待遇水平提高8%；累計(jì)繳費(fèi)60年以上的，待遇水平提高10%。成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi)累計(jì)達(dá)到15年后繳費(fèi)年限每增加2年，支付比例提高1%，累計(jì)不超過100%。石河子市將參保年限分為四類，分別為：當(dāng)參保年限<5年時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付比例是50%(每月限額375元)，當(dāng)5≤參保年限<10年時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付70%(每月限額525元)，當(dāng)10≤參保年限<15年時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付90%(每月限額675元)，當(dāng)參保年限≥15年時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金支付100%(每月限額750元)

2.構(gòu)建了獨(dú)立于醫(yī)?；饎潛艿亩嘣I資模式

部分試點(diǎn)地區(qū)考慮到醫(yī)保基金劃撥模式的不可持續(xù)性，從試點(diǎn)之初就設(shè)計(jì)了獨(dú)立于醫(yī)保基金劃撥的籌資模式。具體而言：對(duì)于城鎮(zhèn)職工參保群體按照“個(gè)人+單位”的籌資模式，如寧波市規(guī)定單位按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%籌資；個(gè)人分三種情況進(jìn)行籌資，其中在職職工按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.1%；靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員按照職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)0.3%進(jìn)行籌資。對(duì)于城鄉(xiāng)居民按照“個(gè)人+政府補(bǔ)貼”的籌資模式。如上海市規(guī)定，按照略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)基數(shù)0.1%的比例，個(gè)人籌資占籌資總額的15%，政府財(cái)政籌資占85%，其余部分，由市、區(qū)財(cái)政按照1∶1比例進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

3.大力發(fā)展社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)

為了更好地引導(dǎo)失能群體選擇社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)方式，進(jìn)行了如下探索，具體包括：一是在待遇給付方面制定了差別化待遇給付政策，如社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償比例高于機(jī)構(gòu)照護(hù)的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)失能群體選擇社區(qū)居家照護(hù)。二是給予選擇社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的失能人員獎(jiǎng)勵(lì)。如上海市對(duì)于享受居家照護(hù)服務(wù)時(shí)間大于6個(gè)月，每月獎(jiǎng)勵(lì)2小時(shí)或者80元現(xiàn)金補(bǔ)助。三是探索引入居家自主照護(hù)服務(wù)方式。居家自主照護(hù)方式是指失能人員由家庭或近親屬等非正式照護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行照護(hù)的方式，該方式要求相關(guān)職能部門對(duì)家庭照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握必備長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的知識(shí)和技能，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為非正式照護(hù)人員提供照護(hù)津貼。如南通市向居家照護(hù)重度失能人員按照每人每天15元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放照護(hù)補(bǔ)助，中度失能人員按照每人每天8元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。安慶市對(duì)居家接受非協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)參保人員按照每天15元發(fā)放照護(hù)補(bǔ)助。該方式一方面能夠有效降低照護(hù)服務(wù)成本，提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，提高照護(hù)服務(wù)資源有效利用；另一方面保證家庭成員等非正式照護(hù)人員更好地進(jìn)行照護(hù)，不會(huì)既面臨身體上又面臨經(jīng)濟(jì)上的雙重困境。

表4 長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)遞送方式和基金給付范圍

(二)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度推進(jìn)思路展望

1.覆蓋群體：城鎮(zhèn)職工或全體公民？

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的制度目標(biāo)，各試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)自身情況，在科學(xué)預(yù)測(cè)失能群體規(guī)模、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)資源、醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素的基礎(chǔ)上，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、全體公民的順序，分層次、分步驟推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)試點(diǎn)工作。各地區(qū)要統(tǒng)籌規(guī)劃制度覆蓋群體、給付范圍、待遇保障的標(biāo)準(zhǔn)、籌資模式，循序漸進(jìn)，在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，分階段、分類別、有重點(diǎn)推進(jìn)，逐步擴(kuò)大覆蓋面，最終實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的全覆蓋。

2.籌資模式：醫(yī)保基金劃撥模式或多元籌資模式？

在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的大背景下，一方面企業(yè)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率的呼聲日益高漲，另一方面受經(jīng)濟(jì)下行壓力的影響，通過整體財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來增加民生支出壓力持續(xù)增大，制度初期建立多元籌資模式難以一蹴而就(樊衛(wèi)東，2017)[9]。隨著人口老齡化日益嚴(yán)峻、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋人群、保障范圍、給付標(biāo)準(zhǔn)的提標(biāo)擴(kuò)面，醫(yī)?；饎潛苣Ｊ綄⒚媾R巨大挑戰(zhàn)。為了保障長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金穩(wěn)健、可持續(xù)發(fā)展，未來長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式將由醫(yī)?；饎潛芟蚨嘣I資模式轉(zhuǎn)變。為了更好地與現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度相銜接，按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類群體設(shè)計(jì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資模式。具體而言：城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)主要采用“個(gè)人+單位+福彩公益金+政府財(cái)政補(bǔ)充”的多元籌資模式；城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)主要采取“個(gè)人+政府+福彩公益金”的籌資模式。

關(guān)于籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，各試點(diǎn)地區(qū)差異明顯，有的地區(qū)按照人均可支配收入，有的按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，有的依據(jù)上年度職工工資總額，還有的采用定額的方式?；I資標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，容易導(dǎo)致制度的碎片化，不利于形成全國統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資框架。鑒于試點(diǎn)期間長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)采取跟隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，建議城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期照護(hù)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的一定比例進(jìn)行籌資，這樣可以更好地評(píng)估長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的替代效應(yīng)，進(jìn)而為下一步合理調(diào)整社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，建立多元化籌資模式奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.保障范圍：長(zhǎng)期生活照料或長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理或兩者兼而有之？

縱觀15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)保障范圍，絕大部分地區(qū)主要是提供長(zhǎng)期生活照料服務(wù)，部分地區(qū)提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，極個(gè)別地區(qū)兩者兼而有之，但服務(wù)的項(xiàng)目和內(nèi)容有待加強(qiáng)。從目前調(diào)研的情況來看，失能群體(尤其是居家失能老年人)最迫切的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健類服務(wù)(鐘仁耀，2017)[10]。各試點(diǎn)地區(qū)在不具備保障既涵蓋長(zhǎng)期生活照料又涵蓋長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的條件下，建議應(yīng)優(yōu)先將長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)納入保障范圍，積極引導(dǎo)政府、企業(yè)、社會(huì)等多元供給主體參與，大力發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)尤其是社區(qū)居家醫(yī)療護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，重點(diǎn)解決長(zhǎng)期照護(hù)中專業(yè)性最強(qiáng)、難度最大的“醫(yī)養(yǎng)分離”問題，讓更多的老年人能夠?qū)崿F(xiàn)“在地老化”，更好地鞏固社區(qū)居家照護(hù)的基礎(chǔ)地位。隨著城鄉(xiāng)居民收入和國家財(cái)力的提高，逐步將長(zhǎng)期生活照料服務(wù)納入保障范圍，最終實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)、醫(yī)、康、護(hù)、臨終關(guān)懷”五位一體的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

4.長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：地方標(biāo)準(zhǔn)或全國統(tǒng)一？

長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)包括失能等級(jí)的判定、照護(hù)等級(jí)的評(píng)定、評(píng)估人員和評(píng)估辦法、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等標(biāo)準(zhǔn)，這一系列標(biāo)準(zhǔn)的制定是采取地方多點(diǎn)開花還是采用全國統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)？試點(diǎn)初期鼓勵(lì)各地探索創(chuàng)新，有利于吸收各地的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為制度頂層設(shè)計(jì)提供決策支持。但是，隨著制度的逐步推進(jìn)，長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡快形成全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一方面減少制度碎片化帶來的諸多不利影響，降低日后制度變遷的交易成本。另一方面為日后形成適合中國國情的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。相關(guān)職能部門借鑒各試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，在深入調(diào)研和科學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，在失能等級(jí)判定、長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等方面制定統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

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