程康耀 莫文 劉冬梅 呂偉波

[摘要]目的 評價(jià)全身麻醉與局部麻醉用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者椎體后凸成形術(shù)的臨床效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、JBI圖書館、Pubmed、Medline、EMbase、OVID、CNKI、CBM、維普和萬方等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于全身麻醉與局部麻醉用于OVCF患者PKP術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），同時(shí)對命中的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選后行質(zhì)量評價(jià)，納入中高質(zhì)量的文獻(xiàn)并進(jìn)行資料摘錄。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、VAS評分、住院時(shí)間、術(shù)后1 d后凸角度。結(jié)果 共納入6篇RCT研究。Meta分析結(jié)果顯示，局部麻醉組神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著低于全身麻醉組[OR=0.16，95%CI（0.04，0.73），P=0.02<0.05]，住院時(shí)間顯著短于全身麻醉組[WMD=-2.80，95%CI（-3.82，-1.78），P<0.05]。但術(shù)后1 d后凸角度全身麻醉組顯著優(yōu)于局部麻醉組[SMD=0.39，95%CI（0.04，0.74），P=0.03<0.05]。其他指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 局部麻醉能夠降低神經(jīng)損傷發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但全身麻醉后凸角度恢復(fù)優(yōu)于局部麻醉組，應(yīng)考慮醫(yī)患實(shí)際情況進(jìn)行擇選。

[關(guān)鍵詞]麻醉；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；椎體后凸成形術(shù)；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（a）-0013-04

Meta analysis of the effect of different anesthetic methods on vertebral percutaneous kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures

CHENG Kang-yao1 MO Wen2 LIU Dong-mei2 LYU Wei-bo1

1.Nursing College of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical effects of general anesthesia and local anesthesia to patients undergoing percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures.Methods Papers involving the effect of general anesthesia and local anesthesia to patients undergoing percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures were searched in Cochrane Library，JBI Library，Pubmed，Medline，EMbase，OVID，CNKI，CBM，VIP and Wanfang Data to collect the randomized controlled trials （RCTs） by computer retrieval.A quality assessment scale was developed to identify each potentially qualified document，moderate and high quality documents were selected for data extraction.RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.Results indexes included intraoperative blood loss，operation time，bone cement leakage rate，nerve injury rate，VAS scores，hospital stays，postoperative kyphosis angle after 1 day.Results 6 eligible documents were identified for pooled analysis.The results of Meta-analyses showed that the nerve injury rate of the local anesthesia group was lower than that of the general anesthesia group [OR=0.16，95%CI （0.04，0.73），P=0.02<0.05]，the hospital stays was shorter than that in the general anesthesia group [WMD=-2.80，95%CI （-3.82，-1.78），P<0.05]，but the postoperative kyphosis angle after 1 day of the general anesthesia group was smaller than that of the local anesthesia[SMD=0.39，95%CI （0.04，0.74），P=0.03<0.05].There was no difference between general anesthesia and local anesthesia group in other indexes.Conclusion The data indicates that local anesthesia can reduce the incidence of nerve injury，shorten the hospitalization time，but kyphosis angle recovery of general anesthesia group is better than local anesthesia.Choosing anesthesia way is depending on the actual situation of patients and doctors.

[Key words]Anesthesia；Osteoporotic vertebral compression fractures；Percutaneous kyphoplasty；Meta analysis

近年來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的患者不斷增多，椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）的出現(xiàn)為OVCF的治療提供了全新的選擇，大量臨床文獻(xiàn)顯示其療效顯著并得到廣泛應(yīng)用[1-3]，但根據(jù)臨床的研究發(fā)現(xiàn)，目前OVCF患者PKP手術(shù)后椎體復(fù)位效果仍不穩(wěn)定，受到很多因素影響，其中在許多文獻(xiàn)中提到術(shù)前椎體壓縮程度、骨密度、骨折類型及手術(shù)方式是影響術(shù)后椎體恢復(fù)的主要因素[4]，而手術(shù)中麻醉方式對PKP椎體復(fù)位效果也存在一定影響[5]。全身麻醉下手術(shù)患者肌肉松弛且醫(yī)生完全投入中而不會(huì)受到患者的干擾，但在全身麻醉手術(shù)下患者無法自訴疼痛等不適，因而很可能在手術(shù)中因器械或骨水泥滲漏誤傷到神經(jīng)，造成術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥[6-7]。本研究對全身麻醉下和局部麻醉下行PKP術(shù)后的效果進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床提供相應(yīng)循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計(jì) 所有研究兩種麻醉方式用于PKP術(shù)的隨機(jī)對照研究（RCTs）。

1.1.2研究對象 患有骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者。干預(yù)組采取全身麻醉下行PKP術(shù)，對照組則為局部麻醉。排除椎體骨折外有嚴(yán)重并發(fā)癥者及意識(shí)障礙及表達(dá)無能者。

1.1.3干預(yù)措施 兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染2～3 d，并使用鮭魚降鈣素行抗骨質(zhì)疏松治療。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，兩組患者均行單球囊雙側(cè)擴(kuò)張PKP術(shù)。觀察組行局部麻醉，1%利多卡因皮下浸潤，筋膜下注射。對照組在翻身前行氣管插管全身麻醉，術(shù)中持續(xù)靜脈泵輸注麻醉藥物維持，術(shù)畢拔管后送PACU觀察[7]。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率、神經(jīng)損傷發(fā)生率、VAS評分、住院時(shí)間、術(shù)后1 d后凸角度。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

本文分析檢索了中文/英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)。以英文關(guān)鍵詞“percutaneous kyphoplasty、PKP、anesthesia、general anesthesia、local anesthesia”、中文關(guān)鍵詞“PKP術(shù)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、麻醉方式、全身麻醉、局部麻醉”檢索JBI圖書館、Cochrane圖書館、Pubmed、Medline、萬方、維普、CNKI、CBM。檢索文獻(xiàn)日期截止到2017年6月28日。

文獻(xiàn)檢索包括4個(gè)步驟：①檢索Cochrane 圖書館及JBI圖書館中相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析；②在Pubmed、Medline、CNKI、CBM、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的原始論文，并分析其標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，以進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞；③應(yīng)用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞檢索數(shù)據(jù)庫，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找全文；④通過所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名經(jīng)過培訓(xùn)研究者獨(dú)立按照J(rèn)BI-MASTARI RCTs質(zhì)量評價(jià)清單[8]進(jìn)行評價(jià)，共10個(gè)條目，包括：①研究是否真正隨機(jī)將研究對象分配至各研究組；②是否對受試者實(shí)施分配隱藏；③是否對治療分組者實(shí)施分配隱藏；④是否對退出病例結(jié)局進(jìn)行陳述并納入分析；⑤是否就治療分組對結(jié)局測量者實(shí)施盲法；⑥治療組與對照組基線特征是否均衡；⑦除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外各組其他措施是否相同；⑧是否對所有受試者施行相同結(jié)局指標(biāo)；⑨是否以可靠方法進(jìn)行結(jié)局測量；⑩采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否恰當(dāng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.1，可認(rèn)為納入研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2 ≥50%，P<0.1，則表明各項(xiàng)研究之間存在較大異質(zhì)性，經(jīng)臨床異質(zhì)性分析后，若得出異質(zhì)性來源則進(jìn)行亞組分析，在無法得出異質(zhì)性來源時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對于連續(xù)性資料，如采用相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）進(jìn)行分析；如對相同變量采用不同的測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析[9-10]。

2結(jié)果

2.1納入研究的一般情況

通過計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫初檢出文獻(xiàn)2591篇，經(jīng)摘要瀏覽和EndNote查重后獲得11篇文獻(xiàn)，經(jīng)進(jìn)一步仔細(xì)閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)5篇，獲得6篇RCT文獻(xiàn)[11-16]。

2.2文獻(xiàn)評價(jià)情況表

每個(gè)條目根據(jù)“是”“否”“不清楚”“不適用”分別給予A、B、C、D等級。將兩者評價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，對于有異議的條目進(jìn)行討論，若無法達(dá)成共識(shí)則請第三方參與討論，最終形成論文高、中、低總體質(zhì)量等級，評價(jià)結(jié)果見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1神經(jīng)損傷發(fā)生率 共納入了4篇RCT[12-14，16]研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P>0.1，納入的4項(xiàng)研究同質(zhì)性較好，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=2.36，OR=0.16，95%CI[0.04，0.73]，P=0.02<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全身麻醉下手術(shù)神經(jīng)損傷發(fā)生率高于局部麻醉（圖2）。

2.2.2骨水泥滲漏發(fā)生率 納入了5篇[11-14，16]RCT研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P>0.1，納入的5個(gè)研究的同質(zhì)性較好，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=0.44，OR=1.17，95%CI[0.58，2.36]，P=0.66，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2.2.3手術(shù)時(shí)間 納入了5篇RCT[11-15]研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=97%，P<0.1，納入的5個(gè)研究的異質(zhì)性較高，經(jīng)臨床異質(zhì)性分析無法得出異質(zhì)性來源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=0.44，WMD=1.70，95%CI[-5.90，9.31]，P=0.66，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.2.4術(shù)中失血量 納入了4篇RCT[11-14]研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=88%，P<0.1，納入的4個(gè)研究的異質(zhì)性較高，經(jīng)臨床異質(zhì)性分析無法得出異質(zhì)性來源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=1.59，WMD=4.11，95%CI[-0.96，9.17]，P=0.11，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.2.5住院時(shí)間 納入了4篇[11-14]RCT研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=81%，P<0.1，納入的4個(gè)研究的異質(zhì)性較高，經(jīng)臨床異質(zhì)性分析無法得出異質(zhì)性來源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=5.38，WMD=-2.80，95%CI[-3.82，-1.78]，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全身麻醉組住院時(shí)間較長（圖3）。

2.2.6 VAS評分 納入了4篇RCT[12-15]研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=68%，P<0.1，納入的4個(gè)研究的異質(zhì)性較高，經(jīng)臨床異質(zhì)性分析無法得出異質(zhì)性來源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=0.54，WMD=-0.14，95%CI[-0.63，0.35]，P=0.59，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.2.7術(shù)后1 d后凸角度 共納入了3篇RCT[12-14]研究，同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=51%，P<0.1，納入的3項(xiàng)研究的異質(zhì)性較高，經(jīng)臨床異質(zhì)性分析無法得出異質(zhì)性來源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并之后，Z=2.17，SMD=0.39，95%CI[0.04，0.74]，P=0.03<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全身麻醉下手術(shù)后凸角度恢復(fù)情況較好（圖4）。

3討論

3.1不同麻醉方式下PKP術(shù)效果差異

經(jīng)本研究Meta分析森林圖結(jié)果顯示，OVCF患者在全身麻醉下或局部麻醉下行PKP手術(shù)，在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏發(fā)生率、VAS評分等指標(biāo)上均不存在明顯差異。但神經(jīng)損傷發(fā)生率、術(shù)后1 d后凸角恢復(fù)情況、住院時(shí)間等指標(biāo)上兩種麻醉方式存在明顯差異。兩者差異具體如下：全身麻醉下更容易發(fā)生神經(jīng)損傷，而局部麻醉下發(fā)生神經(jīng)損傷則要明顯減少；同時(shí)全身麻醉下手術(shù)后住院時(shí)間要顯著長于局部麻醉下手術(shù)。但Meta結(jié)果也顯示，全身麻醉下手術(shù)后凸角度恢復(fù)明顯優(yōu)于局部麻醉下手術(shù)，因此對于相對年輕、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚不足的醫(yī)生而言，建議在局部麻醉下行PKP術(shù)，可以在一定程度上避免神經(jīng)損傷，縮短一定的住院時(shí)間；但對于高年資、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對豐富的醫(yī)生而言，可傾向于在全身麻醉下行PKP術(shù)，在取得患者同意情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在全身麻醉下手術(shù)，可獲得更好的椎體復(fù)位效果[17-18]。綜上所述，應(yīng)當(dāng)在考慮到醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者需求和感受的前提下，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?/p>

3.2研究優(yōu)勢及局限

目前對于麻醉方式應(yīng)用于PKP術(shù)的研究仍停留于原始研究，尚未形成系統(tǒng)的循證證據(jù)，本研究綜合了局部麻醉和全身麻醉兩種麻醉方式應(yīng)用于PKP術(shù)術(shù)后效果方面的文獻(xiàn)，通過Meta分析方法產(chǎn)生合并結(jié)果，為臨床實(shí)踐提供了相應(yīng)循證借鑒。但因?yàn)榧{入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且均為中文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚或選擇性偏倚，因此應(yīng)增加外文文獻(xiàn)的數(shù)量。此外6篇文獻(xiàn)當(dāng)中未納入高質(zhì)量文獻(xiàn)，因此應(yīng)該提升納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，提升Meta分析結(jié)果的可靠性和全面性。

3.3 Meta異質(zhì)性分析

本研究中術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后1 d后凸角度幾個(gè)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，仔細(xì)分析其原因有如下幾點(diǎn)：①納入的研究對象在骨折部位上存在差異，一部分為胸椎骨折，一部分為腰椎骨折；②麻醉方案尚存在一些出入，如局部麻醉部分研究使用浸潤麻醉，部分靜脈局部麻醉；此外研究發(fā)現(xiàn)患者骨折與手術(shù)間隔時(shí)間及手術(shù)體位也是研究異質(zhì)性的來源[19-20]。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：祁海文）