林寶花　楊曉慶　沈彤

【摘要】 目的：總結(jié)小嬰兒泌尿道感染的臨床特點(diǎn)、致病菌及耐藥性特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對小嬰兒泌尿道感染的認(rèn)識，并指導(dǎo)臨床用藥。方法：回顧性分析2015-2016年收治的112例6個(gè)月以下泌尿道感染患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)病情況。結(jié)果：小嬰兒泌尿道感染以男性發(fā)病略高，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，致病菌以大腸埃希菌為主，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率分別為40.54%和33.33%。革蘭陰性菌對氨芐西林耐藥率最高（>78%） ，對亞胺培南、美羅培南耐藥率為0，對阿莫西林+克拉維酸鉀、哌拉西林+他唑巴坦仍較敏感。112例均行泌尿系彩超檢查，其中存在異常25例，其中腎盂分離17例（合并輸尿管擴(kuò)張5例），腎積水6例（合并輸尿管擴(kuò)張3例），重復(fù)腎并輸尿管擴(kuò)張2例，同意行排泄性膀胱尿路造影檢查26例，其中存在膀胱輸尿管反流13例。結(jié)論：（1）小嬰兒泌尿道感染臨床癥狀缺乏特異性，臨床表現(xiàn)輕重不一，對不明原因的發(fā)熱患兒應(yīng)重視尿液的檢查，避免誤診、漏診。（2）革蘭陰性菌是嬰兒泌尿道感染的最主要致病菌，其中以大腸埃希菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率高，對泌尿道感染反復(fù)發(fā)作的患兒，及時(shí)行排泄性膀胱尿路造影檢查（MCU），以進(jìn)一步排除膀胱輸尿管反流（VUR）等先天性尿路畸形。

【關(guān)鍵詞】 泌尿道感染； 小嬰兒； 病原菌； 泌尿道畸形

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.024 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）06-0048-03

泌尿道感染（UTI）是指病原菌侵及泌尿系統(tǒng)引起的炎癥，是小兒常見感染性疾病之一，但是由于臨床癥狀缺乏特異性，診斷具有一定難度，尤其是小嬰兒，在臨床上往往容易誤診或漏診。本文對筆者所在醫(yī)院兒科2015-2016年住院的≤6個(gè)月嬰兒泌尿道感染，從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析，力圖發(fā)現(xiàn)特點(diǎn)，以減少漏診、誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-2016年收治的112例泌尿道感染患兒，其中男69例，女43例，3個(gè)月以下41例，3～6個(gè)月71例，均符合文獻(xiàn)[1]《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中小兒泌尿道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)作泌尿道感染94例，復(fù)發(fā)8例，其中復(fù)發(fā)病例中5例存在膀胱輸尿管反流，1例雙腎盂分離。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合小兒泌尿道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤6個(gè)月。

1.2 方法

對112例小嬰兒泌尿道感染的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)小嬰兒泌尿道感染的臨床特點(diǎn)、致病菌及耐藥性特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對小嬰兒泌尿道感染的認(rèn)識，避免漏診、誤診。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、排泄性膀胱尿路造影結(jié)果及尿培養(yǎng)陽性藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組中患兒臨床表現(xiàn)不一，分別有發(fā)熱、腹瀉、尿液異味、混濁、嘔吐、拒乳、肉眼血尿、易激惹、排尿哭鬧、尿頻等。112例泌尿道感染患兒當(dāng)中發(fā)熱者102例，所占比例最高，其中41例3個(gè)月以下患兒均以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)就診，熱程2 h～1 d，同時(shí)伴膿毒癥10例，3個(gè)月以上以發(fā)熱就診61例，熱程7 h～9 d，以肉眼血尿就診4例，以尿液異味、混濁就診3例

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：白細(xì)胞 +～++++112例，尿蛋白+～++26例。112例均行泌尿系彩超檢查，其中存在異常25例，其中腎盂分離17例（合并輸尿管擴(kuò)張5例），腎積水6例（合并輸尿管擴(kuò)張3例），重復(fù)腎并輸尿管擴(kuò)張2例，同意行排泄性膀胱尿路造影檢查26例，存在膀胱輸尿管反流13例，其中輕度反流8例，重度反流5例。膀胱尿路重度反流造影，見圖1。

2.3 尿培養(yǎng)結(jié)果

112例中亞硝酸鹽陽性18例，其中17例中段尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯菌。尿培養(yǎng)陽性56例，尿培養(yǎng)陽性率為50%，主要以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌分離率最高（66.07%），其次為肺炎克雷伯菌（10.71%）、銅綠假單胞菌（3.57%），革蘭陽性菌中腸球菌居多，糞腸球菌3.57%、屎腸球菌5.35%，見表2。

2.4 主要革蘭陰性菌藥敏情況

嬰兒泌尿道感染的主要革蘭陰性菌分別為大腸埃希菌（37例）、肺炎克雷伯菌（6例），結(jié)果顯示革蘭陰性菌對氨芐西林耐藥率最高（>78%） ，對頭孢唑啉及頭孢噻肟也有一定的耐藥率，對阿莫西林+克拉維酸鉀、哌拉西林+他唑巴坦仍較敏感

2.5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測情況

3 討論

泌尿道感染是兒科的常見疾病，據(jù)報(bào)道在不明原因發(fā)熱的嬰兒和<2歲的兒童中，泌尿道感染約占5%[2]。嬰兒泌尿道感染以全身癥狀為主，發(fā)熱最為最常見，占91.07%，泌尿道感染起病急，年齡越小，臨床癥狀越不典型，3月齡以下嬰幼兒的臨床表現(xiàn)可包括：發(fā)熱、嗜睡、嘔吐、發(fā)育落后、哭吵、喂養(yǎng)困難、黃疸、血尿或膿尿；3月齡以上兒童的臨床表現(xiàn)可包括：發(fā)熱、嘔吐、納差、腰酸、腹痛、尿頻、排尿困難、血尿、膿尿、尿液混濁等[3]。本組資料顯示對于6個(gè)月以下嬰兒泌尿道感染表現(xiàn)不典型，但以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常伴有腹瀉、尿液異味、混濁、嘔吐、拒乳、肉眼血尿、易激惹、排尿哭鬧、尿頻等表現(xiàn)，因嬰兒常無法言語表達(dá)，且不能及時(shí)留取尿液化驗(yàn)，故往往易漏診、誤診。因此，對僅有發(fā)熱表現(xiàn)而無明顯其他伴隨癥狀的小嬰兒，應(yīng)盡早留取尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，以進(jìn)一步明確是否存在泌尿道感染。本組資料中男性患兒發(fā)病率較高，可能與生理性包莖、包皮粘連、使用紙尿褲、以及糞便污染尿道口、發(fā)生上行感染有密切關(guān)系。多數(shù)研究表示未做包皮環(huán)切術(shù)的男孩UTI發(fā)病率是已做環(huán)切術(shù)男孩的5～20倍，在已做包皮環(huán)切術(shù)的男孩中，UTI發(fā)生率僅0.2%[1]。本組男嬰均未行包皮環(huán)切，故發(fā)病率較高。

泌尿道感染可累及上下尿道，上泌尿道感染主要是指發(fā)熱（≥38.0 ℃），伴有腰酸、易激惹等不適，下泌尿道感染包括尿道炎或膀胱炎，患兒常無全身癥狀和體征，但臨床上定位較困難，UTI與泌尿系畸形特別是膀胱輸尿管反流（VUR）密切相關(guān)，容易反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致腎瘢痕、腎萎縮、高血壓和腎功能衰竭，國外文獻(xiàn)顯示在健康兒童中，VUR的發(fā)病率為1%，在尿路感染患兒中其發(fā)病率則高達(dá)20%～50%[3]，有資料顯示5%～10%的患兒因反流性腎病（RN）的存在最后導(dǎo)致終末期慢性腎功能衰竭（ESRD）[4]，確診VUR的基本方法及分級的金標(biāo)準(zhǔn)為“排泄性膀胱尿路造影（MCU）”。本組資料表示，在首次發(fā)作的泌尿道感染中VUR發(fā)生率8.5%，而在復(fù)發(fā)病例中VUR發(fā)生率高達(dá)62.5%，因此，對UTI反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)尋找有無其他原因，及時(shí)完善MCU檢查，以進(jìn)一步明確是否存在泌尿系畸形，及早發(fā)現(xiàn)與積極治療VUR，防止腎瘢痕的形成。但是，MCU不作為首次發(fā)熱性泌尿道感染的常規(guī)檢查項(xiàng)目[5-6]，MCU應(yīng)在泌尿系彩超結(jié)果提示存在異常，如輸尿管擴(kuò)張并排除梗阻性疾病或存在腎積水，或核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）檢查提示腎瘢痕、腎盂腎炎，或泌尿道感染反復(fù)發(fā)作，或者其他非典型及復(fù)雜的情況時(shí)，則建議完善MCU檢查[7-9]。

泌尿系超聲具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全、快速、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，在兒童中應(yīng)用最廣泛，是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形及結(jié)石及診斷先天性腎積水的重要檢查手段，據(jù)報(bào)道在常規(guī)超聲檢查中大約有0.2%～1%胎兒有腎積水，而其中10%～30%胎兒腎積水在出生后早期診斷VUR[10]。本組112例中，泌尿系超聲存在異常25例，其中常見異常為腎盂分離、輸尿管擴(kuò)張、腎積水、重復(fù)腎等，篩查畸形率達(dá)22.32%，故建議首次發(fā)熱性UTI均應(yīng)行泌尿系超聲檢查[5-6]。DMSA是診斷急性腎盂腎炎、腎瘢痕的重要檢查手段，急性腎盂腎炎時(shí)，由于腎小管功能障礙及腎實(shí)質(zhì)局部缺血導(dǎo)致對放射性核素?cái)z取減少，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)局灶放射減低或缺損區(qū)，對于發(fā)熱的泌尿道感染患兒，急性期行DMSA檢查對于擴(kuò)張型VUR（Ⅲ～Ⅴ級）具有重要作用，故急性期的DMSA檢查可用于評估是否需要進(jìn)一步MCU檢查[7-10]，在急性感染后6個(gè)月可復(fù)查DMSA以進(jìn)一步評估腎瘢痕[3，11]。

本組資料112例中亞硝酸鹽陽性18例，敏感度16.07%，但18例中均培養(yǎng)出致病菌（其中17例中段尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯菌），特異度高達(dá)100%，因嬰兒、飲水或大量利尿后由于尿液在膀胱中短暫停留，細(xì)菌和尿液中的硝酸鹽未反應(yīng)充分（通常需要4 h），而導(dǎo)致結(jié)果陰性，雖亞硝酸鹽試驗(yàn)對診斷UTI的敏感度較低（16.2%～88.1%），但特異度高（75.6%～100%），如果取晨尿檢測可提高其陽性率[3，12]，因此，如果亞硝酸鹽檢測結(jié)果為陽性患者患兒泌尿道感染的概率很大。

嬰兒UTI的病原菌以革蘭陰性菌為主，本組56例尿培養(yǎng)陽性患者中，大腸埃希菌37例，占66.07%，表明大腸埃希菌仍為UTI最常見的致病菌，大腸埃希菌為主要致病菌與其對尿路上皮的黏附力有關(guān)，它的P傘能黏附在尿路上皮細(xì)胞表面的受體上，并釋放脂多糖內(nèi)毒素引起宿主炎癥或敗血癥反應(yīng)，是大腸埃希菌上行腎臟的重要機(jī)制。本組資料對2種最常見革蘭氏陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，氨芐西林耐藥率最高（>78%），對其他大部分常用的抗生素均出現(xiàn)不同程度的耐藥菌性，但對阿莫西林+克拉維酸鉀、哌拉西林+他唑巴坦較敏感，可為首選；亞胺培南、美羅培南敏感率100%，但因藥物的價(jià)格高，副作用較大，且醫(yī)院對三線抗生素限制使用，故臨床上不作為首選；相對于阿莫西林+克拉維酸鉀而言，頭孢唑啉及頭孢噻肟也有較高的耐藥率，因此，在尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)前不考慮為首選；阿米卡星及左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等耐藥性較低，但阿米卡星具有耳毒性及腎毒性，而左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗生素對軟骨發(fā)育的損害作用，均不作為首選。本組資料中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為40.54%、33.33%，在抗菌藥物的選擇上，應(yīng)首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，碳青霉烯類或其他敏感抗菌藥物治療。近年來，因抗生素的廣泛使用甚至濫用，細(xì)菌的敏感譜不斷變化，耐藥性逐漸增加，并且出現(xiàn)了多重耐藥現(xiàn)象[13]。對于臨床醫(yī)生來說，如何合理選用抗生素尤為重要，臨床應(yīng)重視感染病原菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，從而指導(dǎo)抗生素的合理使用。

泌尿道感染可發(fā)生于小兒時(shí)期任何年齡，但2歲下嬰兒較多見，因臨床表現(xiàn)不典型，故容易誤診、漏診[14]。因此，對不明原因發(fā)熱的嬰兒，應(yīng)及時(shí)留取尿液檢查，進(jìn)一步明確是否存在UTI。因泌尿道感染容易再發(fā)，應(yīng)注意外陰部護(hù)理，女嬰應(yīng)從前向后洗，男嬰應(yīng)注意清洗包皮內(nèi)污垢，平時(shí)多飲水，勤排尿，及時(shí)沖洗膀胱和尿道內(nèi)的細(xì)菌，可防止疾病的再發(fā)和復(fù)發(fā)。對于≤2歲的患兒，首次發(fā)熱性UTI，建議完善泌尿系超聲及DMSA檢查，若這兩項(xiàng)檢查其中一項(xiàng)或兩項(xiàng)提示存在異常，或者泌尿道感染癥狀不典型，建議在感染控制后完善MCU檢查，若泌尿系超聲及DMSA檢查結(jié)果均正常，則建議密切隨訪，若感染再次發(fā)作時(shí)需完善MCU檢查 [12]。對反復(fù)泌尿道感染的患兒需加強(qiáng)病因的追查，及時(shí)完善MCU檢查，進(jìn)一步明確是否存在VUR，早期發(fā)現(xiàn)及治療VUR，防止后天獲得性腎瘢痕的形成，更好地保護(hù)腎功能。

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（收稿日期：2018-01-05）