馬淑華，黎葉芳，袁珠，王振棟，董纓

心臟表面心外膜下脂肪中及心外膜深面均存在冠狀動脈及其分支行走，而當(dāng)其中某段冠狀動脈被心肌包繞，則將該心肌稱之為心肌橋，而該段冠狀動脈稱之為壁冠狀動脈[1]。其中心肌橋-壁冠狀動脈（MBMCA）屬于臨床較為常見的疾病之一，是心肌橋及壁冠狀動脈的復(fù)合體，亦是特別的解剖變異，其形態(tài)學(xué)特征主要包括心肌橋厚度、壁冠狀動脈長度及鄰近兩端血管成角的狀況等[2]。有研究報道顯示[3]，近年來我國MBMCA發(fā)病率正呈逐年遞增趨勢。若不給予及時有效的治療，甚至?xí)颊叩纳踩斐蓸O大威脅。目前，臨床上主要采用多層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)對該病患者進(jìn)行診斷、篩查[4]。本文通過研究128層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)評價MBMCA的形態(tài)學(xué)特征與冠狀動脈近段粥樣硬化病變關(guān)系的應(yīng)用價值，旨在為臨床診治過程提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年3月～2017年3月于北京市仁和醫(yī)院收治的單純MBMCA不伴有粥樣硬化患者79例為對照組，其中男性51例，女性28例，年齡42～77歲，平均（53.24±9.14）歲；心率58～84 次/min，平均（67.55±8.23）次/min。另取同期收治的心肌橋近端冠狀動脈伴粥樣硬化患者79例為觀察組，其中男性47例，女性32例，年齡44～76歲，平均（60.01±10.02）歲；心率59～83 次/min，平均（67.98±8.27）次/min。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診，且均為病變血管的整個環(huán)周均被心肌所完全包繞的深在型MBMCA；②所有患者均有完整的臨床病歷資料及冠狀動脈成像檢查相關(guān)資料。MBMCA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：①冠狀動脈于心肌內(nèi)走形一段距離后再度淺露于心肌表面；②心肌表面淺露的的冠狀動脈受表面軟組織所覆蓋，且增強(qiáng)幅度與心肌相同。心肌橋近端的冠狀動脈伴粥樣硬化應(yīng)用冠狀動脈造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；②對本研究所用造影劑過敏者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)或惡性腫瘤者；④既往有冠狀動脈支架置入史者；⑤既往接受過冠狀動脈搭橋手術(shù)治療者；⑥存在精神疾病或交流溝通障礙者。兩組患者均對此次研究已經(jīng)做到知情同意，并均已簽署了知情同意書。我院的倫理委員會已經(jīng)審核并批準(zhǔn)本次研究。

1.2 研究方法兩組患者均接受128層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)檢查：檢查儀器為西門子Siemens somatom definition as+型掃描儀，其中掃描參數(shù)設(shè)置為電壓120 kV，電流250 mA，層厚取1.5 mm，螺距取0.5～1.0 mm，間隔取0.5～1.0 s，矩陣為512×512，掃描時間維持15 s。造影劑選用碘海醇注射液，于掃描時采用高壓注射器注入45 ml，行常規(guī)掃描，并通過全真3D錐形束反投射法將掃描圖像進(jìn)行重建。利用配套的圖像分析軟件分別記錄冠狀動脈檢測指標(biāo)：①心肌橋厚度；②壁冠狀動脈長度；③壁冠狀動脈兩端平滑；④壁冠狀動脈近端成角；⑤壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角；⑥壁冠狀動脈兩端成角。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的年齡、性別、心率等基本臨床資料，各項冠狀動脈檢測指標(biāo)水平，利用Logistic回歸分析法分析壁近端冠狀動脈粥樣硬化的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行檢測分析，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以近端冠狀動脈粥樣硬化為應(yīng)變量，性別、心率、病程、合并高血壓及合并糖尿病、心肌橋厚度、壁冠狀動脈長度、壁冠狀動脈兩端平滑、壁冠狀動脈近端成角、壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角、壁冠狀動脈兩端成角為自變量，建立Logistic回歸模型，設(shè)定α退出=0.05，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，P值＜0.05表明數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料情況對比觀察組年齡（60.01±10.02）歲，明顯高于對照組的（53.24±9.14）歲（P＜0.05）；而性別、心率、病程、合并高血壓及合并糖尿病的比例對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組冠狀動脈檢測指標(biāo)水平對比觀察組壁冠狀動脈長度、壁冠狀動脈兩端平滑患者比例分別明顯低于對照組，而壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角、壁冠狀動脈兩端成角患者比例均分別明顯高于對照組（均P＜0.05）（表2）。

2.3 影響壁近端冠狀動脈粥樣硬化的Logistic回歸分析經(jīng)多因素Logistic回歸分析分析可得：年齡（OR=1.421，P=0.037）、壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角（OR=2.147，P=0.042）以及壁冠狀動脈兩端成角（OR=2.579，P=0.002）均是影響壁近端冠狀動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，而壁冠狀動脈兩端平滑是保護(hù)性因素（OR=2.736，P=0.012）（表3）。

3 討論

由于MBMCA患者的血管普遍存在不同程度的壓迫，從而易促使心肌供血發(fā)生異常，病情嚴(yán)重患者甚至?xí)l(fā)生心律失常以及猝死。此外，有研究報道顯示：MBMCA屬于一種解剖學(xué)變異，通常分為淺表型與深在型兩種[7,8]。其中淺表型主要是指壁冠狀動脈表面未被心肌徹底覆蓋，且由結(jié)締組織，神經(jīng)以及脂肪覆蓋。而深在型主要是指壁冠狀動脈表面已被心肌纖維徹底覆蓋。目前，臨床上多數(shù)認(rèn)為MBMCA屬于一種良性解剖變異，但其亦會引發(fā)病理生理學(xué)相應(yīng)改變，對載MBMCA全程粥樣硬化分布范圍具有一定的調(diào)控作用[9-11]。而隨著近年來相關(guān)研究報道的逐漸深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)心肌橋近端冠狀動脈易發(fā)生粥樣硬化，而遠(yuǎn)端冠狀動脈的影響程度較小[12,13]。多層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)可準(zhǔn)確評估冠狀動脈和心肌結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，并通過相關(guān)圖像處理可直觀評價MBMCA形態(tài)特征，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中。

表1 兩組基本資料情況對比

表2 兩組冠狀動脈檢測指標(biāo)水平對比（±s）

表2 兩組冠狀動脈檢測指標(biāo)水平對比（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=79）對照組（n=79）t/χ2值 P值心肌橋厚度（mm） 2.19±1.65 2.27±1.71 0.299 0.765壁冠狀動脈長度（mm） 21.48±4.12 23.87±3.75 3.813 0.000壁冠狀動脈兩端平滑（%） 10（12.66） 33（41.77） 16.902 0.000壁冠狀動脈近端成角（%） 9（11.39） 5（6.33） 1.254 0.263壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角（%） 18（22.78） 8（10.13） 4.604 0.032壁冠狀動脈兩端成角（%） 45（56.96） 32（40.51） 4.281 0.039

表3 影響壁近端冠狀動脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組年齡明顯高于對照組，而性別、心率、病程、合并高血壓及合并糖尿病的比例對比均不明顯，提示隨著年齡的不斷增長，患者冠狀動脈硬化發(fā)生的風(fēng)險越來越高。這也與臨床實(shí)際基本相同，原因主要可能與患者機(jī)體的衰老進(jìn)程易導(dǎo)致血管老化等因素有關(guān)[14]。同時，本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組壁冠狀動脈長度、壁冠狀動脈兩端平滑人數(shù)占比均明顯低于對照組，而壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角、壁冠狀動脈兩端成角人數(shù)占比均明顯高于對照組，這提示了將128層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)應(yīng)用于評價MBMCA的形態(tài)學(xué)特征與冠狀動脈近段粥樣硬化病變具有較高價值。原因可能是因為128層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)具有分辨率較高、掃描速度較快、周期較短以及掃描覆蓋容積范圍較大等優(yōu)點(diǎn)，更易篩查患者的心腦血管性疾病[15]。與此同時，本研究提示了心肌橋會對壁冠狀動脈造成擠壓，從而導(dǎo)致MBMCA全程血管形態(tài)變化，進(jìn)一步促使血流動力學(xué)發(fā)生改變。另外，壁冠狀動脈管腔狹窄程度可能與心肌橋厚度存在密切相關(guān)，認(rèn)為MBMCA在心臟收縮時會發(fā)生心肌橋擠壓壁冠狀動脈，而壁冠狀動脈縮窄可能會引發(fā)血流受限，且心肌橋越厚，壁冠狀動脈越長，對患者血流產(chǎn)生的影響越大。此外，本文經(jīng)多因素Logistic回歸分析分析得出：年齡、壁冠狀動脈遠(yuǎn)端成角以及壁冠狀動脈兩端成角均是影響壁近端冠狀動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，而壁冠狀動脈兩端平滑是保護(hù)性因素。這提示了MBMCA復(fù)合體的形成可能是引發(fā)冠狀動脈近段粥樣硬化病變的解剖學(xué)因素。因此，在臨床診療過程中應(yīng)重視此類因素。然而，本研究尚且存在以下幾點(diǎn)缺陷[16-18]：①由于128層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)的空間分辨率產(chǎn)生的影響，當(dāng)前無法在收縮期圖像上對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測量，因此無法對MBMCA形態(tài)學(xué)進(jìn)行全面評價。②研究樣本量不足，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定程度程度的偏倚。③未對MBMCA和遠(yuǎn)端冠狀動脈粥樣硬化病變進(jìn)行相關(guān)性研究，導(dǎo)致研究缺乏全面性。因此，在今后的相關(guān)研究中應(yīng)增大樣本量，并進(jìn)行更加深入的分析，為臨床提供參考依據(jù)。

綜上所述，128層螺旋CT冠狀動脈成像技術(shù)可有效評價MBMCA形態(tài)學(xué)特征和冠狀動脈近段粥樣硬化病變情況，且MBMCA和冠狀動脈近端粥樣硬化形成存在密切相關(guān)，可能是解剖學(xué)上的危險因素，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。

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