齊曉艷

(內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院 消化內科,內蒙古 呼和浩特010010)

Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS),是一種常染色體顯性遺傳性疾病,臨床上較為罕見,發(fā)病率約1/20萬[1],以消化道的多發(fā)性息肉以及口周皮膚、頰黏膜、指、趾、蹠末端黑斑和家族史為主要表現(xiàn)。大量研究表明,PJS患者存在很高的惡性腫瘤的風險,發(fā)病部位不僅僅局限于消化道,乳腺癌、胰腺癌以及婦科腫瘤發(fā)生亦較為常見,其中以低分化黏液腺癌居多。本文介紹我院收治的PJS合并乳腺癌的患者,并對近年發(fā)表的相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者,女,49歲，因間斷中上腹疼痛1月,加重1周于2016年3月12日住院?；颊?月前無誘因出現(xiàn)中上腹疼痛,多呈隱痛,可忍受,與飲食無關,無返酸噯氣及惡心嘔吐,無明顯消瘦及乏力,未診治。近1周腹痛加重,故入院?；颊邆€人史無特殊,已婚,育有1女,24歲,無黑斑,已行胃鏡、結腸鏡及全消化道造影檢查,未見息肉；其父2016-03-01確診胃癌、直腸癌、直腸息肉。查體：生命體征正常,營養(yǎng)中等,口唇周圍皮膚可見散在的大小不等的黑斑；腹平軟,無壓痛及反跳痛,余未見明顯異常。胃鏡示：胃底、胃體及胃竇部彌漫性息肉樣隆起,部分融合成團,選取較大(直徑約1.5 cm)行高頻電凝電切術,術后殘端無出血。病理回報：管狀腺瘤及增生性息肉。結腸鏡：結直腸多發(fā)息肉,病理：(直腸)管狀腺瘤；(橫結腸)增生性息肉，見圖1。全消化道造影及腹盆腔CT：小腸未見息肉。乳腺彩超示：左側乳腺2點鐘實性結節(jié)(BI-RADS 4a級),遂轉入我院乳腺外科。2016年3月23日行左乳腫物及周圍組織切除,病理為乳腺侵潤性癌,前哨淋巴結活檢術病理為：1/6轉移,遂行左乳癌改良根治術+左腋窩淋巴結清掃術。術后病理示：乳腺侵潤性小葉癌,周圍小葉原位癌(占5%),腫瘤大小1.0×0.9×0.7 cm,周圍乳腺呈腺病改變,個別導管上皮不典型增生。前哨淋巴結1/6轉移,腋間淋巴結0/1,胸肌間淋巴結0/1,腋窩淋巴結0/23，見圖2?；颊咝g后恢復好,輔助化療結束,定期復查。

圖1息肉病理(HE染色3×100；4×200)圖2乳腺癌病理(HE染色3×100；4×200)

2 討論

PJS是一種較為罕見的常染色體的顯性遺傳性疾病。因Peutz和Jeghers分別于1921年和1949年報道而得名,2007年的馬略卡會議對PJS診斷[2]形成共識,認為符合以下任一條標準,即可診斷PJS：1.有2個或2個以上病理組織學證實的PJ息肉；2.存在家族史,同時伴有任何數目的PJ息肉；3.皮膚黏膜色素沉著同時伴有PJS家族史者；4.皮膚黏膜色素沉著同時伴有任何數目的PJ息肉。按照上述標準診斷的PJS,94%以上STK11基因檢測到突變。

PJS本身可沒有特異性臨床表現(xiàn),對于青少年發(fā)病的患者,可存在皮膚黏膜色素沉著與消化道息肉分離現(xiàn)象,部分患者無皮膚黑斑,或僅有皮膚黑斑而無消化道息肉。部分患者的皮膚黏膜色素沉著可隨著年齡的增長,尤其到了青春期后可逐漸變淺或消失。因此PJS常以便血、腹脹及腹痛等消化道表現(xiàn)就診。PJS息肉可分布于全消化道,其中小腸最為多見,尤以空腸為著,其次好發(fā)部位是胃和結直腸,食管發(fā)生PJS息肉相對罕見。息肉的數目、形態(tài)及大小各異;息肉表面可表現(xiàn)為光滑也可呈分葉狀,部分PJS息肉的頂部充血、出血或糜爛[3]；息肉的病理最為常見的是錯構瘤,其次為腺瘤性息肉、增生性息肉、幼年性息肉及混合性息肉等類型。息肉逐漸增長,可引發(fā)消化道出血、腸扭轉、腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥。國外學者研究表明[4],50%的PJS患者20歲之前可能發(fā)生腸套疊,絕大多數(95%)發(fā)生于小腸,引起腸套疊的息肉直徑通常超過15 mm,92.5%的腸套疊需要通過手術解除。國外研究表明[5]PJS患者的發(fā)生惡性腫瘤可高達93%,其中乳腺癌(54%)、結腸癌(39%)、胰腺癌(36%)。我們的報道即為PJS并發(fā)乳腺癌的病例。而國內學者的研究顯示,PJS惡性腫瘤發(fā)生率約為9.2%,以消化系統(tǒng)腫瘤為主(87.77%)。兩個研究結果相差較多,考慮PJS為罕見疾病,每組研究所選數據較少所致。

分子遺傳學研究表明,PJS的主要致病基因為19p13.3區(qū)域的STK11基因( 絲/蘇氨酸蛋白激酶) 突變[6],引起 STK11基因的功能喪失,從而導致細胞極性、細胞代謝、細胞凋亡、血管內皮生長因子信號途徑以及DNA損傷。同時STK11基因的缺失突變與缺失也是導致PJ S患者惡性腫瘤的重要原因。目前為止,PJS及散發(fā)惡性腫瘤患者中,在人類基因突變庫(Human Gene Mutations Database,HGMD)(http://www.hgmd.cf.ac.uk;the state on 08.2012)中已鑒定出的STK11突變有230余種。因此,隨著檢測科技的不斷提高,PJS患者的基因突變類型及突變率也會隨之增多。國外學者[7]的研究表明,STK11截短突變的患者,息肉數目多,且與未突變者比較,行胃腸道手術的次數更多,更早進行開腹手術；Tchekmedyian[8]的研究顯示,檢測出STK11截短突變的患者的人均手術次數是未發(fā)生基因突變者的1.8倍,以上研究均表明發(fā)生STK11基因突變患者更易患惡性腫瘤,并且更易進行開腹手術。

PJS診斷主要依靠胃鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、消化道造影、組織病理[9,10]。目前對于PJS尚無根治手段,皮膚黑斑通常不用特殊處理,PJS的治療即為消化道息肉的治療。內鏡下消化道息肉切除術,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少成為PJS消化道息肉的首選治療方案；PJS息肉的高發(fā)部位是小腸,并且小腸息肉更易出現(xiàn)消化道出血、腸套疊、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥,很多患者由于并發(fā)癥反復多次手術治療,從而引起腸粘連或短腸綜合征。所以PJS小腸息肉成為該疾病診治的難點。PJS患者的胃腸道息肉不斷生長,即使經過治療后仍可以復發(fā),并且PJS息肉除了自身具有癌變傾向,還可能引起其他部位的發(fā)生惡變。因此對于確診患者或有家族史者,應進行嚴密的跟蹤監(jiān)測,定期復查小腸鋇劑或各類消化內鏡檢查,以期及早診斷、早治療、減少各種并發(fā)癥及惡性腫瘤的發(fā)生。

綜上,PJS系一種罕見疾病,其對人體主要危害來自胃腸道的多發(fā)息肉及其引起的多種并發(fā)癥甚至惡性腫瘤。臨床醫(yī)師應該認識該病,做到能夠早期診斷、及早治療,改善預后,提高PJS患者的生活質量并延長其生存。

作者簡介：齊曉艷(1977-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：消化內科及消化內鏡。

參考文獻：

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