曾旺煥 衛(wèi)鳳英 朱江華

子宮腺肌病為婦科常見疾病，是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫性或局限性病變。子宮腺肌病患者往往表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等，體征為子宮增大且出現(xiàn)質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)[1]。輕度子宮腺肌病可通過藥物治療方式緩解和控制疾病，但對(duì)于中重度患者，若不及時(shí)采取有效措施，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）是目前臨床上針對(duì)中重度子宮腺肌病的主流治療方式，但其療效尚不明確[2]。本研究就左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合 HIFU治療中重度子宮腺肌病患者的近遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年5月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的98例子宮腺肌病患者作為研究對(duì)象。按照超聲檢測(cè)結(jié)果，將患者分為中度子宮腺肌?。?3例）和重度子宮腺肌?。?5例）。中度子宮腺肌病患者年齡20～49歲，平均（35.14±10.35）歲；重度子宮腺肌病患者年齡19～45歲，平均（34.87±11.06）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》中子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②有保留子宮意愿；③均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肌壁厚度及腺肌瘤最大直徑＜35 mm；②溝通障礙、意識(shí)障礙者；③妊娠合并子宮腺肌病者。兩組患者年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均接受左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療。HIFU治療器械采用由重慶海扶設(shè)備有限公司生產(chǎn)的 JC 200高強(qiáng)度聚焦超聲機(jī)，工作頻率為0.9 mHz，直徑200 mm，焦距138 mm，橢球體焦域，長(zhǎng)軸8 mm、短軸3 mm。術(shù)前3 d患者飲食應(yīng)以清淡無渣質(zhì)易消化食物為主，術(shù)前2 d給予30 g番瀉葉泡服。手術(shù)前1 d，給予患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散作為導(dǎo)瀉劑。手術(shù)當(dāng)天清晨給予灌腸、備皮、留置導(dǎo)尿管?；颊呷「┡P位，根據(jù)超聲監(jiān)控情況，通過尿管進(jìn)行膀胱灌注并保留，使用脫氣水囊進(jìn)行腸道推擠，確保超聲通道內(nèi)無異物。麻醉后，采用點(diǎn)輻照，以300～400 W輻照功率進(jìn)行消融治療。在超聲監(jiān)控下，由深至淺進(jìn)行直至治療區(qū)域灰度完全增厚為止，治療后排空膀胱，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入4～6℃的0.9%氯化鈉注射液200～300 ml。待患者炎癥反應(yīng)消失后，于經(jīng)期第2～7天在宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（Bayer Oy，批號(hào)：TU017V82）。

1.3 觀察指標(biāo)以術(shù)后半年和1年患者痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量、子宮體積及血清CA125來評(píng)價(jià)兩組患者的近遠(yuǎn)期療效，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（包括環(huán)移位、環(huán)嵌頓、經(jīng)量增多、痛經(jīng)加重等）。①痛經(jīng)程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛；②經(jīng)量采用感覺評(píng)分法（SQS）進(jìn)行評(píng)估，由患者根據(jù)平時(shí)月經(jīng)量與術(shù)后月經(jīng)量差異進(jìn)行自我評(píng)估，分為大量、很多、中、少、極少、無，分別積分 5、4、3、2、1、0；③子宮體積=π/6×（超聲測(cè)定子宮長(zhǎng)徑×橫徑×厚度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用自身配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近遠(yuǎn)期療效比較治療結(jié)束后半年，中度子宮腺肌病患者各項(xiàng)情況較治療前均有顯著改善（P＜0.05），重度子宮腺肌病患者各項(xiàng)情況與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療結(jié)束后1年，中度子宮腺肌癥患者各項(xiàng)情況較治療后半年均有顯著改善（P＜0.05）；重度子宮腺肌病患者中12例因療效不佳改行肌壁大部分切除術(shù)-子宮重建術(shù)治療，33例治療后1年各項(xiàng)情況與半年比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者近遠(yuǎn)期療效比較(±s)

表1 兩組患者近遠(yuǎn)期療效比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療半年比較，bP＜0.05；與中度組同時(shí)點(diǎn)比較，cP＜0.05

組別 例數(shù)中度組 53治療前治療半年治療1年重度組 45治療前治療半年治療1年痛經(jīng)評(píng)分(分) 經(jīng)量評(píng)分(分)7.32±1.12 4.13±0.23 2.91±0.23a 2.18±0.72a 2.42±0.12b 1.18±0.23b 8.21±1.14 4.51±0.45 7.31±1.08c 4.12±0.38c 8.15±1.07c 4.32±0.49c組別 例數(shù) 子宮體積(cm3) 血清CA125(U/ml)中度組 53治療前 257.30±34.78 190.52±23.18治療半年 180.12±27.15a 71.23±15.76a治療1年 170.23±14.27b 60.32±18.24b重度組 45治療前 280.67±50.1 210.43±26.79治療半年 279.43±47.29c 207.14±30.12c治療1年 280.16±31.2c 230.15±14.16c

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況隨訪1年，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，以往子宮腺肌病好發(fā)于40歲以上經(jīng)產(chǎn)婦，但近年來逐漸呈年輕化趨勢(shì)，這可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等手術(shù)增多有關(guān)[4]。目前子宮腺肌病的發(fā)病原因尚不明確，認(rèn)為該疾病的發(fā)生和發(fā)展與遺傳、子宮損傷、高雌激素血癥、高泌乳素血癥、病毒感染、生殖道梗阻等原因有關(guān)。按照超聲檢測(cè)的子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑將子宮腺肌病分為輕度、中度和重度，輕度患者指肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＜35 mm，中度指肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑在 35～50 mm，重度則指肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＞50 mm。臨床上針對(duì)該疾病的治療手段較多，藥物治療和手術(shù)治療均能達(dá)到理想的效果。對(duì)于不宜進(jìn)行手術(shù)或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者可給予藥物治療，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療輕中度子宮腺肌病的效果較好，也因此受到關(guān)注[5]。

HIFU是臨床上用于治療腫瘤的一種新手段，該技術(shù)可將體外低能量超聲波聚集于靶區(qū)內(nèi)，在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫，經(jīng)空化、機(jī)械作用等生物效應(yīng)，殺滅死靶區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞[6]。盡管HIFU有一定療效，但始終不能替代子宮切除術(shù)，不能完全清除病灶，尤其是一些肉眼不可見的病灶[7]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種含高效孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，可顯著改善部分子宮腺肌病患者的臨床癥狀和體征，通過在宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，每日定量釋放高效孕激素，以抑制內(nèi)膜增殖，減少經(jīng)量，從而緩解痛經(jīng)情況[8]。研究表明，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合 HIFU治療能夠使部分肌腺病患者子宮病灶體積明顯縮小，但對(duì)于病變嚴(yán)重患者效果并不理想[9]，這可能是因?yàn)樽笕仓Z孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置于子宮內(nèi)后其有效成分主要分布于子宮內(nèi)膜中，而肌層的濃度相對(duì)較低。

本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后半年，中度子宮腺肌病患者的痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分、子宮體積及血清CA125均有顯著改善；治療結(jié)束后1年，中度子宮腺肌病患者各項(xiàng)癥狀較治療半年均有顯著改善。治療結(jié)束后半年，重度子宮腺肌瘤患者痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分、子宮體積及血清CA125與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后1年，12例因療效不佳改行肌壁大部分切除術(shù)-子宮重建術(shù)治療，33例治療后 1年各項(xiàng)情況與半年比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療子宮腺肌病有一定療效，但若患者的病情較重，僅行左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合 HIFU治療的效果并不理想，臨床中還應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方式。另外，本研究隨訪1年兩組子宮腺肌病患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療的安全性較高。李青漢[10]針對(duì)收治的18例中度和10例重度子宮腺肌病患者實(shí)施左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療。結(jié)果顯示，治療后，中度患者痛經(jīng)評(píng)分、經(jīng)量評(píng)分、子宮體積、血清CA125較治療前均有顯著改善；重度患者中8例因療效欠佳均于術(shù)后1年改行肌壁大部切除-子宮重建術(shù)，2例經(jīng)量多、痛經(jīng)癥狀明顯改善，其余8例經(jīng)量多，痛經(jīng)癥狀無改善。本研究與李青漢的研究結(jié)果一致，再次證明左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療中度子宮腺肌病效果顯著，但對(duì)少數(shù)重度腺肌病患者無逆轉(zhuǎn)病灶和下調(diào)CA125的作用。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合HIFU治療輕中度子宮腺肌病的效果較好，安全性較高，而少數(shù)重度子宮腺肌病患者的近遠(yuǎn)期療效欠佳，不推薦本方案治療。本研究還存在一定的局限性和不精確情況，選擇病例數(shù)據(jù)為2015年1月至2017年12月期間，并未對(duì)其他年份的數(shù)據(jù)進(jìn)行考察；同時(shí)為了研究需要對(duì)病例進(jìn)行了相應(yīng)篩選，是否合理有待商榷。

[1]潘名娥,徐蘭波,張娬,等.醫(yī)護(hù)合作式健康教育在保守手術(shù)后放置曼月樂治療子宮腺肌病的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(9)：685-687.

[2]趙蓉,顧玉嬋,王麗梅,等.腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂治療子宮腺肌病效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(7)：52-54.

[3]張培海,王鳳華,聶樂凱,等.芳香化酶抑制劑治療子宮腺肌病的臨床效果研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(11)：845-847.

[4]片麗娜.子宮腺肌病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2014(6)：3959.

[5]袁靜,孟戈,方瑞娟,等.GnRH-a聯(lián)合曼月樂治療巨大子宮腺肌病的臨床分析研究[J].北京醫(yī)學(xué),2017,39(8)：823-826.

[6]曹麗娟,舒新軍.曼月樂聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌病的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(6)：586-588.

[7]趙菁.“曼月樂”聯(lián)合MURU治療子宮腺肌病的臨床研究[D].貴州：遵義醫(yī)學(xué)院,2014.

[8]張鳳格,米鑫.曼月樂治療子宮腺肌病所致月經(jīng)量增多及中重度痛經(jīng)的臨床療效觀察[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(6)：494-496.

[9]陳蓉.曼月樂用于子宮腺肌病及功能失調(diào)性子宮出血 73例[J].中國(guó)藥業(yè),2015,24(13)：115-117.

[10]李青漢.曼月樂聯(lián)合HIFU治療中、重度子宮腺肌病的臨床研究[D].貴州：遵義醫(yī)學(xué)院,2014.