肖保輝，趙宇，尹坤，陳華東，尚學(xué)紅

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，云南 大理 671000)

兒童前臂骨干骨折是發(fā)生率較高的骨折類型，可有多種原因引發(fā)，最常見病因?yàn)橥鈧?，骨折類型多為單?cè)尺骨或橈骨骨折[1]。一般而言，兒童穩(wěn)定性前臂骨干骨折可通過閉合復(fù)位及外固定的方式進(jìn)行保守治療，但對于部分開放性或不穩(wěn)定性前臂骨折需接受手術(shù)治療[2-3]。彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板均為治療兒童前臂骨干骨折常見術(shù)式[4]，前者是近年研究較多的新型骨折治療方案，但與傳統(tǒng)加壓鋼板術(shù)式相比，彈性髓內(nèi)釘在兒童前臂骨干骨折的治療上是否具有優(yōu)勢研究較少。本研究以我院2009年1月至2016年1月，收治的符合條件的120例前臂骨干骨折患兒為研究對象，分別采用彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板手術(shù)治療，并比較了兩種術(shù)式的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，一組采用彈性髓內(nèi)釘治療(髓內(nèi)釘組)，一組采用加壓鋼板治療(鋼板組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)均為前臂骨干骨折[5]；b)年齡為3～14歲；c)既往無前臂骨折史；d)家屬簽署治療同意書；e)不穩(wěn)定型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并其他部位骨折；b)病理性骨折、骨畸形；c)既往有較長時(shí)間服用激素類藥物史；d)關(guān)節(jié)炎；e)受傷時(shí)間超過5 d；f)開放性骨折。髓內(nèi)釘組納入64例，其中男41例，女23例，骨折處于尺骨部位者19例、橈骨部位者17例、兩處均有骨折的28例。骨折AO分型，A型22例，B型26例，C型16例。鋼板組納入56例，其中男33例，女23，骨折處于尺骨部位者15例、橈骨部位者16例、兩處均有骨折的25例。骨折AO分型，A型19例，B型21例，C型16例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 鋼板組：全麻，術(shù)前30 min給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉一次，術(shù)中使用小兒上肢止血帶，采用AO加壓接骨鋼板將骨折處進(jìn)行固定，鋼板位置在橈骨上、中段和尺骨的背側(cè)，橈骨下段掌側(cè)。

髓內(nèi)釘組：全麻，術(shù)前30 min給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉一次，術(shù)中使用小兒上肢止血帶，將彈性髓內(nèi)釘(titanic elastic nailing，TEN)預(yù)彎為髓腔直徑3倍的弧度，使TEN凸面頂端和骨折處水平面能吻合，尺骨骨折從近端插入，橈骨骨折從遠(yuǎn)端插入，術(shù)中需避免橈神經(jīng)損傷，于干骺端外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行開口，斜行45°將TEN置入，從骨折端直至干骺端松質(zhì)骨，將TEN調(diào)整至尺橈骨干一致的弧度，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難，則可利用小切口，將骨折處直接暴露用于輔助復(fù)位(本組小切口復(fù)位16例)，將骨外多余TEN的長度保留1 cm之后的部分進(jìn)行剪掉，留于皮下。術(shù)后兩組在抗生素使用、功能鍛煉上保持一致，術(shù)后1年根據(jù)恢復(fù)情況去除內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) a)術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間(標(biāo)準(zhǔn)為X線片顯示骨折間隙消失)。b)術(shù)后1年前臂骨折治療效果評級參照Anderson標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合，前壁旋轉(zhuǎn)丟失低于25%，肘/腕活動范圍丟失小于10%；良：骨折愈合，前壁旋轉(zhuǎn)丟失不高于50%，肘/腕活動范圍丟失不高于20%；可：骨折愈合，前壁旋轉(zhuǎn)丟失大于50%，肘/腕活動范圍丟失大于20%；差：骨折未愈合或愈合畸形或發(fā)展為骨髓炎等嚴(yán)重情況。c)術(shù)后1年骨折處疼痛程度。d)術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0版本軟件分析數(shù)據(jù)。骨折愈合等級、疼痛等級等為計(jì)數(shù)資料，用卡方檢驗(yàn)，術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)等均為計(jì)量資料，用χ2表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后骨折愈合時(shí)間均明顯短于鋼板組，以上指標(biāo)的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后1年，兩組均有較高的優(yōu)良率，雖然髓內(nèi)釘組略高于鋼板，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。術(shù)后1年，兩組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。兩組術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，鋼板組在傷口感染、骨折延遲愈合、再骨折、愈合畸形上均高于髓內(nèi)釘組，髓內(nèi)釘組出現(xiàn)2例傷口激惹癥狀。在傷口感染和總發(fā)生率上，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 兩組術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對比

表2 兩組術(shù)后1年前臂骨折治療效果對比

表3 兩組術(shù)后1年骨折處疼痛程度對比(例，%)

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

典型病例一為7歲男性患兒，因“跌傷致右前臂腫痛、畸形3 h”入院，診斷為：右前臂尺橈骨干骨折，采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)后1年骨折完全愈合，對位對線良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示尺橈骨中段橫形骨折，短縮、成角

圖2 術(shù)后第2天X線片示骨折對線良好，無短縮、成角

圖3 術(shù)后1年X線片示骨折完全愈合，對位對線良好

典型病例二為11歲男性患兒，因“跌傷致右前臂腫痛、畸形7 h”入院。診斷為：右前臂尺橈骨干骨折，采用加壓鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后1年骨折對位對線良好，無成角、側(cè)方移位手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖4 術(shù)前X片示尺橈骨中段橫形骨折，成角、短縮

圖5 術(shù)后第2天X線片示骨折對線良好，無成角、短縮、側(cè)方移位

圖6 術(shù)后1年X線片示骨折對位對線良好，無成角、短縮、側(cè)方移位

3 討 論

多數(shù)兒童前臂骨干骨折無需手術(shù)治療，通過外固定及閉合復(fù)位即可獲得滿意治療效果，但對于復(fù)位后再次移位、開放性骨折、尺橈骨雙骨折或大于30°的畸形骨成角等情況，仍然推薦手術(shù)治療[6-7]。目前國內(nèi)使用較多的兒童前臂骨干骨折治療方法為接骨板手術(shù)，通過切開內(nèi)固定的方式達(dá)到穩(wěn)定骨折斷端、促進(jìn)骨折愈合的目的[8]。加壓鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)有技術(shù)簡單、療效可靠、適應(yīng)證廣等，但也存在著手術(shù)軟組織破壞多，需要切開術(shù)區(qū)，患兒術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨干骨折是近年發(fā)展較快的新技術(shù)，其特點(diǎn)是一般無需切開復(fù)位，避免了對骨折處軟組織的破壞，能夠有效完成骨折的固定，且保護(hù)骨膜的完整性[9-10]。

本研究結(jié)果顯示髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后骨折愈合時(shí)間均明顯短于鋼板組，說明髓內(nèi)釘技術(shù)與傳統(tǒng)加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)相比，術(shù)中損傷更小且術(shù)后恢復(fù)更快。分析其原因[11-12]：a)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)無需分離軟組織，因此對軟組織破壞較少，手術(shù)時(shí)間相對較短且出血相對較少；b)彈性髓內(nèi)釘技術(shù)對骨折斷端血供破壞少，因此術(shù)后骨折恢復(fù)更快。莊偉等[13]在一項(xiàng)臨床研究中指出，彈性髓內(nèi)釘技術(shù)雖然具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)優(yōu)良率與傳統(tǒng)加壓鋼板固定技術(shù)相比，并無明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨干骨折優(yōu)良率略高于加壓鋼板手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣提示在手術(shù)優(yōu)良率方面彈性髓內(nèi)釘手術(shù)并無優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示接受加壓鋼板治療的前臂骨干骨折患兒術(shù)后傷口感染、骨折延遲愈合、再骨折發(fā)生率明顯高于接受彈性髓內(nèi)釘治療的前臂骨干骨折患兒。激惹癥狀則前者少于后者但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與馮永增等[14]研究結(jié)果相符合，提示彈性髓內(nèi)釘治療的患兒前臂骨干骨折副作用較傳統(tǒng)加壓鋼板手術(shù)小，其中接受彈性髓內(nèi)釘治療的前臂骨干骨折患兒出現(xiàn)激惹癥狀主要考慮為釘尾留置過長引起。值得注意的是本研究結(jié)果顯示兩組均有患兒出現(xiàn)了骨折的延遲愈合，此結(jié)果與Kose等[15]的研究結(jié)果并不一致，其研究顯示接受彈性髓內(nèi)釘治療的前臂骨干骨折患兒均未出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象，分析其原因可能與骨折延遲愈合受其他多種因素影響有關(guān)。

綜上所述，對于前臂骨干骨折的兒童，采用彈性髓內(nèi)釘與加壓鋼板均可獲得較好的治療，但彈性髓內(nèi)釘治療的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)快。本研究認(rèn)為在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下推薦使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童前臂骨干骨折。

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