張?jiān)诤?，厲玉杰，張?jiān)?，鄧少杰，張?/p>

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518101)

目前，對(duì)于腰椎間盤脫出的患者骨外科醫(yī)生首選外科治療，但選擇哪一種手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議。全脊柱內(nèi)鏡、腰椎微創(chuàng)通道下椎間盤摘除及開(kāi)放手術(shù)椎間盤摘除植骨融合固定等方法均在臨床中應(yīng)用[1-3]。由于腰椎后路植骨融合手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多等問(wèn)題，而全脊柱內(nèi)鏡、腰椎微創(chuàng)通道手術(shù)能夠在解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)，可維持腰椎的穩(wěn)定性，近遠(yuǎn)期效果肯定，已逐漸成為腰椎間盤脫出患者的常規(guī)治療方式[4]。本研究分別應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡、腰椎微創(chuàng)通道治療腰椎間盤脫出患者65例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機(jī)選擇自2012年9月至2017年12月接受治療的腰椎間盤脫出患者65例，其中A組33例患者為應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡組，B組32例患者為應(yīng)用微創(chuàng)通道組。A組33例患者中男17例，女16例；年齡18～66歲，平均39.6歲；手術(shù)節(jié)段共33節(jié)段。B組32例患者中男17例，女15例；年齡19～73歲，平均41.9歲；手術(shù)節(jié)段共32節(jié)段。

患者術(shù)前需行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、MRI或CT檢查，結(jié)合臨床病史及體查明確診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎MRI或CT提示1個(gè)節(jié)段腰椎間盤脫出，病變節(jié)段影像可解釋臨床癥狀及體征；b)L4～5或L5S1椎間盤脫出。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)多節(jié)段腰椎間盤脫出；b)伴有腰椎滑脫；c)神經(jīng)根管骨性狹窄，需切除關(guān)節(jié)突；d)患者因其他疾病無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)。

1.2 影像學(xué)測(cè)量 兩組患者均攝術(shù)前、術(shù)后腰椎正側(cè)位及腰椎動(dòng)力位X線片，測(cè)量腰椎水平位移及腰椎生理曲度的變化情況；術(shù)前及術(shù)后行腰椎CT或MRI檢查，比較術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)根及硬膜囊受壓變化。

1.3 手術(shù)方法 全脊柱內(nèi)鏡(經(jīng)椎板間入路)：取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪單，應(yīng)用C型臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，從穿刺切口長(zhǎng)約0.7 cm進(jìn)入，逐層應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺到L4或L5椎體一側(cè)下關(guān)節(jié)突及椎板內(nèi)側(cè)緣處，插入導(dǎo)針，逐級(jí)放入軟組織擴(kuò)張管，最后放入工作套管。電凝止血后，應(yīng)用藍(lán)鉗及髓核鉗清除部分黃韌帶及硬膜外脂肪，神經(jīng)探子探查后見(jiàn)神經(jīng)根明顯水腫，突出髓核壓迫神經(jīng)，髓核鉗依次取出突出的髓核組織，同時(shí)應(yīng)用等離子刀頭進(jìn)椎間盤內(nèi)行消融熱凝，修整椎間盤破口后再次熱凝，同時(shí)探查松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根，直至神經(jīng)根松弛。徹底止血，常規(guī)送病檢。

微創(chuàng)通道：全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪單，透視下定位手術(shù)椎間隙水平。在手術(shù)椎間隙沿腰背正中線旁開(kāi)1.5 cm做長(zhǎng)約2 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離椎旁肌肉直至椎板表面，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，置入通道，撐開(kāi)軟組織，固定好通道，再次術(shù)中透視，見(jiàn)通道位置良好在椎間隙平面，遂連接光源。清理椎板表面軟組織，徹底止血后對(duì)手術(shù)間隙相鄰的椎板開(kāi)窗，盡量減少對(duì)上下椎板的破壞，依次切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，致神經(jīng)根緊張無(wú)法移動(dòng)，止血后對(duì)神經(jīng)根管徹底減壓，從神經(jīng)根的外側(cè)對(duì)纖維環(huán)切開(kāi)，徹底清除變性突出的髓核組織及鈣化組織后，探查神經(jīng)根處未見(jiàn)突出髓核，神經(jīng)根的移動(dòng)性明顯增大達(dá)到1～1.5 cm，徹底減壓、松解神經(jīng)根后止血，放入止血紗布，放負(fù)壓引流管1根，逐層縫合，敷料包扎。

1.4 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 記錄日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、腰椎生理曲度(Cobb角)、腰椎水平位移(horizontal displacement，HD)的變化情況。腰椎生理曲度應(yīng)用Cobb法測(cè)量，腰椎水平位移是指?jìng)?cè)位X線片示上位椎體后緣相對(duì)于下位椎體后緣向前或向后滑移的水平距離[5-6]。通過(guò)術(shù)后隨訪測(cè)量以上指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)價(jià)脊柱全內(nèi)鏡系統(tǒng)及微創(chuàng)通道的手術(shù)效果及對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè) 收集65例腰椎間盤脫出患者的臨床資料，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)臨床資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)及計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道手術(shù)順利，椎間盤摘除及神經(jīng)根松解充分，無(wú)手術(shù)失誤及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組患者術(shù)后2例仍有腰部輕度疼痛癥狀，約3個(gè)月后癥狀消失。B組患者術(shù)后3例患者腰部仍有輕度疼痛癥狀，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；2例患者出現(xiàn)腰部切口積液，給予對(duì)癥處理約2周后積液消失、切口愈合；3例患者仍殘留下肢感覺(jué)障礙，2例患者1年后完全恢復(fù)，1例患者仍保留輕度皮膚感覺(jué)障礙。A組患者隨訪時(shí)間為16～63個(gè)月，平均36.7個(gè)月；B組患者隨訪時(shí)間為17～62個(gè)月，平均35.2個(gè)月。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎間隙感染及腰椎終板炎等并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)后隨訪時(shí)，患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1～2)。兩組患者腰椎生理曲度及水平位移術(shù)前及術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1～2)。兩組患者中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地時(shí)間及休息時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

典型病例一為28歲男性患者，主訴腰腿部疼痛伴活動(dòng)3年，加重伴左下肢乏力1周。診斷為L(zhǎng)5S1椎間盤脫出，行全脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除及神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好(見(jiàn)圖1～2)。典型病例二為32歲男性患者，主訴腰腿部疼痛伴活動(dòng)1年，加重伴右下肢麻木、乏力1個(gè)月。診斷為L(zhǎng)4～5椎間盤脫出，行微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除及神經(jīng)根松解術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)破裂，小部分髓核脫出。術(shù)后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好(見(jiàn)圖3～4)。

表1 A組術(shù)前及術(shù)后結(jié)果比較

表2 B組術(shù)前及術(shù)后結(jié)果比較

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

腰椎間盤脫出患者常伴有明顯的腰腿痛癥狀，神經(jīng)根被脫出的髓核組織明顯壓迫，保守治療效果差，且神經(jīng)根長(zhǎng)時(shí)間受壓會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)變性，進(jìn)而引起肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。因此，在臨床治療中手術(shù)為首選治療方式[7]。在腰椎的微創(chuàng)治療中，膠原酶溶解術(shù)因存在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)而被逐漸放棄，激光氣化、射頻消融、臭氧溶解等經(jīng)皮穿刺治療方式盡管仍有臨床報(bào)道，但因在治療中很難去除脫出的髓核組織，治療效果往往較差。腰椎后路小切口開(kāi)窗、微創(chuàng)通道、脊柱內(nèi)鏡等手術(shù)方式能夠完全取出脫出的髓核組織，神經(jīng)根得到充分的松解，治療效果良好。本研究探討全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)與微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎間盤脫出患者的臨床療效及并發(fā)癥的差異，探討其對(duì)腰椎生理曲度及穩(wěn)定性的影響。

圖1 術(shù)前CT示L5S1椎間盤中央偏左脫出，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓，相應(yīng)椎管狹窄 圖2 術(shù)后CT示L5S1椎間盤大部切除，硬膜囊、神經(jīng)根受壓明顯緩解

圖3 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤中央偏右脫出，硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根明顯受壓 圖4 術(shù)后MRI示L4～5椎間盤已大部分切除，硬膜囊、神經(jīng)根受壓明顯緩解

腰椎微創(chuàng)通道Quandrant可擴(kuò)張系統(tǒng)目前在臨床中普遍應(yīng)用，是治療腰椎間盤脫出的主要治療方式。因特有的冷光源系統(tǒng)使術(shù)野更加清晰，手術(shù)操作時(shí)間更短，同時(shí)對(duì)于骨贅形成導(dǎo)致的單側(cè)椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄可以進(jìn)行有效的切除，因此手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛。近期應(yīng)用Quandrant通道進(jìn)行腰椎后路減壓、融合及內(nèi)固定治療腰椎疾病多有報(bào)道[8]。本研究選取的病例均為腰椎間盤脫出患者，與全脊柱內(nèi)鏡相比臨床效果雖無(wú)明顯差異，但微創(chuàng)通道中手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，術(shù)中術(shù)野清晰，范圍較廣。

全脊柱內(nèi)鏡(椎間孔鏡)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)腰椎穩(wěn)定性無(wú)明顯破壞，逐漸成為脊柱外科治療腰椎間盤脫出的首選方式。Yue等[9]認(rèn)為應(yīng)用全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)能夠擁有更清晰的鏡下術(shù)野，減少組織創(chuàng)傷；適應(yīng)證的選擇很重要，目前的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)已擴(kuò)展到經(jīng)椎板間入路進(jìn)行減壓，但脊柱內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，培訓(xùn)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待。Chen等[10]認(rèn)為經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡下行椎間盤摘除在臨床中能夠取得良好的治療效果。盡管脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證仍在不斷發(fā)展，但這種技術(shù)還是有局限性的。游離的椎間盤碎片可以更好地使用傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤切除方法或腰椎微創(chuàng)通道技術(shù)來(lái)取出。伴隨先天和獲得性骨性椎管狹窄也可以通過(guò)開(kāi)放的減壓技術(shù)得到更好的治療。最后，在馬尾綜合征可能是明顯或即將發(fā)生的情況下，也可以使用開(kāi)放技術(shù)或通道下微創(chuàng)手術(shù)。

神經(jīng)損傷、椎間隙感染是腰椎后路微創(chuàng)手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道組患者均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅殘留輕度腰腿痛，在并發(fā)癥方面兩組患者無(wú)明顯區(qū)別。兩組患者術(shù)前及術(shù)后生理曲度及水平位移程度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者腰椎穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。脊柱內(nèi)鏡組在術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院及康復(fù)時(shí)間明顯較微創(chuàng)通道組縮短。盡管全脊柱內(nèi)鏡在手術(shù)治療過(guò)程中指標(biāo)明顯優(yōu)于微創(chuàng)通道，但全脊柱內(nèi)鏡普遍手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)曲線均長(zhǎng)。

全脊柱內(nèi)鏡及微創(chuàng)通道輔助下行椎間盤摘除及神經(jīng)根松解對(duì)于腰椎間盤脫出患者均能獲得良好的治療結(jié)果，但應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡比微創(chuàng)通道腰椎功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，組織創(chuàng)傷小。盡管隨訪中所有病例未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)及終板炎等并發(fā)癥，但本研究中隨訪時(shí)間較短，尚無(wú)法確定長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)隨訪后的最后結(jié)果。

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