陳旭林，劉耀利，姚軍，黃玲玉，肖霄，梁琴燕，陳芷薇，馮文宇，韋慶軍*

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西 南寧 530021)

現(xiàn)今，人們越來越重視體育運(yùn)動(dòng)，隨之而來的運(yùn)動(dòng)損傷也難以避免，其中半月板損傷在膝部運(yùn)動(dòng)損傷當(dāng)中較為常見。半月板損傷多見于青壯年，以男性居多。據(jù)Gage等[1]統(tǒng)計(jì)1999—2008年期間美國急診的膝關(guān)節(jié)受傷人數(shù)為6 664 324人，膝部運(yùn)動(dòng)傷為2.29/1000。Bergkvist等[2]報(bào)道瑞典2007—2009年期間有超過4000例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查結(jié)果，將近2000例患者存在陳舊性半月板損傷。目前，急性半月板損傷尤其是在一些貧窮落后地方或基層醫(yī)院因缺乏核磁共振或者相關(guān)技術(shù)條件而難以診斷，以致半月板損傷患者未能早期得到及時(shí)診治，隨著時(shí)間的推移，半月板功能逐漸丟失，造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，繼發(fā)軟骨磨損、滑膜炎以及關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶松弛等，后期因關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。安丙辰等[3]研究指出膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要影響因素之一就是半月板損傷。因此，半月板損傷的早期臨床診斷與治療日益受到重視。近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)超聲在診斷半月板損傷方面的準(zhǔn)確性較高，可以作為一種有效輔助檢查來診斷半月板損傷并指導(dǎo)臨床。本研究致力于利用高頻超聲來診斷半月板損傷并進(jìn)行損傷分型。本文對2016年10月至2017年10月我院診治的57例患者共136個(gè)半月板進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，57例患者均行關(guān)節(jié)鏡探查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年10月至2017年10月我院57例可疑半月板損傷患者，術(shù)前1周內(nèi)對其進(jìn)行高頻超聲檢查。本組57例患者均以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)“交鎖”或關(guān)節(jié)不穩(wěn)感等一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床癥狀而就診，伴或不伴股四頭肌萎縮，診斷性專科檢查[4]中被動(dòng)過伸或過曲試驗(yàn)、McMurray征、研磨試驗(yàn)、側(cè)方擠壓試驗(yàn)等查體出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)陽性。其中男性41例，女性16例；年齡13～49歲，平均年齡(24.85±10)歲；病史3d～4年；其中雙膝可疑半月板損傷有11例，膝部受傷史36例，有12例膝關(guān)節(jié)明顯腫脹。

1.1.2 超聲檢查方法 選用意大利Esaote MyLab Class C型線陣探頭超聲診斷儀，中心頻率為8.0 MHz。于術(shù)前對可疑半月板損傷的患者進(jìn)行高頻超聲檢查，患者無需特殊準(zhǔn)備，屈曲90°左右顯示半月板前角及體部，屈曲120°～150°顯示半月板后角及體部，根據(jù)顯示情況和觀察需要進(jìn)行屈曲程度的調(diào)節(jié)。掃查順序?yàn)榘朐掳濉⒒?、交叉韌帶、股四頭肌、髕上囊、髕腱、髕下囊、側(cè)副韌帶、腘窩，先檢查健側(cè)后檢查患側(cè)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者內(nèi)外側(cè)半月板對比著掃查，同時(shí)配合主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃查，重點(diǎn)仔細(xì)觀察半月板的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、回聲有無改變以及改變的不同等，必要時(shí)在超聲監(jiān)視下做半月板擠壓試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察半月板回聲變化。

1.1.3 關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)者為同一名骨科副主任醫(yī)師，在全麻或硬膜外麻醉下，采用常規(guī)入路，術(shù)中用探鉤仔細(xì)檢查半月板結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)情況，減少漏診及誤診。若關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)存在半月板損傷，術(shù)者將進(jìn)一步采取半月板修補(bǔ)或縫合術(shù)。術(shù)中采用圖文工作站采集患者半月板損傷圖片，術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)步驟。

2 結(jié) 果

本組57例患者高頻超聲檢查均在術(shù)前進(jìn)行，得到的檢查結(jié)果比對關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果。Kuroki等[5]報(bào)道正常的半月板超聲聲像圖呈均勻中等倒置三角形回聲，如合并關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，半月板顯像會(huì)更清楚，同時(shí)也可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜等結(jié)構(gòu)。為合理選擇半月板損傷患者治療方案，本次研究參考了姚樹新[6]半月板損傷的超聲表現(xiàn)分型及核磁共振三度信號(hào)表現(xiàn)。我們將半月板超聲異?；芈暦秩?jí)：Ⅰ級(jí)半月板損傷：不連續(xù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲型，在均勻的半月板結(jié)構(gòu)回聲內(nèi)出現(xiàn)小強(qiáng)光點(diǎn)，考慮半月板不全貫通傷或者磨損、鈣化等。Ⅱ級(jí)半月板損傷：線狀強(qiáng)回聲型，線狀強(qiáng)回聲位于均勻的半月板內(nèi)未及半月板周緣，或半月板回聲區(qū)中見連續(xù)的小強(qiáng)光點(diǎn)或小光帶，考慮半月板為不全撕裂。Ⅲ級(jí)半月板損傷：回聲紊亂型，半月板正常結(jié)構(gòu)消失，邊緣較為毛糙，內(nèi)部回聲明顯紊亂或合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，考慮為半月板嚴(yán)重撕裂。我們定義正常半月板超聲表現(xiàn)為0級(jí)，超聲下表現(xiàn)為均勻中等倒置三角形回聲。此外，參考?？怂傻萚7]研究，我們定義高頻超聲測量半月板最窄處厚度大于15 mm即判定為盤狀半月板。定量或定性分析采集患者高頻超聲聲像圖，以試驗(yàn)性專科查體、高頻超聲與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果作為收集資料，定義“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，對照分析高頻超聲檢查結(jié)果和關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析兩者結(jié)果(見圖1～2)。

57例患者中，高頻超聲檢查共52個(gè)內(nèi)側(cè)半月板，84個(gè)外側(cè)半月板(見表1)。定義“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果。內(nèi)側(cè)半月板損傷采用高頻超聲診斷的靈敏度82.35%，特異度77.78%，準(zhǔn)確性80.77%；外側(cè)半月板損傷采用高頻超聲診斷的靈敏度75.44%，特異度81.48%，準(zhǔn)確性77.38%。

圖1 術(shù)前高頻超聲檢查示半月板Ⅲ級(jí)回聲 圖2 關(guān)節(jié)鏡檢查可見半月板體部縱型撕裂

表1 超聲檢查結(jié)果和關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果對比(個(gè))

對比分析高頻超聲診斷結(jié)果和關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果(見表2)，本組136個(gè)半月板中，假陽性及假陰性共29個(gè)，誤診率為21.32%，其中退變型6.90%(2/29)，水平型10.34%(3/29)，放射型13.79%(4/29)，縱型3.45%(1/29)，橫型10.34%(3/29)，前后角撕裂型17.24%(5/29)，混合型6.90%(2/29)，正常半月板誤診31.03%(9/29)。誤診原因主要為關(guān)節(jié)內(nèi)積血及“骨窗”的影響。

表2 手術(shù)所見半月板損傷類型與超聲檢查結(jié)果對比(個(gè))

3 討 論

半月板損傷常見于運(yùn)動(dòng)損傷，是臨床上膝關(guān)節(jié)常見的病變之一。半月板損傷后臨床表現(xiàn)不典型，或出現(xiàn)臨床癥狀后未進(jìn)行處理癥狀也可很快消失，使得患者不夠重視或者首診醫(yī)師出現(xiàn)漏診，如果不能及時(shí)對半月板損傷做出早期診斷，有可能進(jìn)一步加重半月板損傷，造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、軟骨磨損，最終不可避免的引起膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。近年來，隨著對半月板的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，半月板損傷的治療方法也有了很大的改變[8]，而半月板損傷后能否早期進(jìn)行修補(bǔ)或縫合對預(yù)后有著直接的影響。因此，早期對半月板損傷做出診斷變得極其重要。

目前診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的方法主要是通過病史、體格檢查，結(jié)合磁共振和關(guān)節(jié)鏡檢查等輔助檢查。Babu等[9]報(bào)道研磨試驗(yàn)、麥?zhǔn)显囼?yàn)、Steinman試驗(yàn)于檢查內(nèi)側(cè)半月板損傷具有80%的敏感性，檢查外側(cè)半月板損傷敏感性為92%。但是診斷性試驗(yàn)檢查受到檢查者的經(jīng)驗(yàn)影響較大，本組12例患者由于膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛，試驗(yàn)性專科查體不能很好的實(shí)施，在急性半月板損傷中手法檢查直接影響診斷的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致診斷半月板損傷的假陽性及假陰性增高。其次手法檢查會(huì)使關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶痙攣進(jìn)一步加重，并且手法檢查有加重半月板損傷的可能，這些因素進(jìn)一步增大了診斷半月板損傷的難度。X線對半月板不顯影，對半月板損傷的診斷意義不大。關(guān)節(jié)造影為有創(chuàng)性檢查，其陽性率遠(yuǎn)低于核磁共振檢查，目前這種方法基本已被臨床淘汰。MRI對半月板損傷的應(yīng)用價(jià)值已被公認(rèn)，Bruyere等[10]報(bào)道核磁共振對于半月板損傷的診斷率大于90%。但在實(shí)際臨床中，因核磁共振檢查時(shí)間長、設(shè)備價(jià)格昂貴且基層醫(yī)院缺乏磁共振設(shè)備等因素的影響，不能廣泛普及于廣大患者。關(guān)節(jié)鏡檢查對半月板損傷有較高的敏感度和特異性，目前普遍認(rèn)診斷半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為關(guān)節(jié)鏡。但在中國大部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)備及技術(shù)，且關(guān)節(jié)鏡為有創(chuàng)檢查，價(jià)格昂貴，不能作為篩檢半月板損傷或作為主要輔助檢查應(yīng)用于臨床。Dai等[11]的一項(xiàng)Meta分析指出高頻超聲在診斷半月板損傷方面具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，敏感性中等，可以作為一項(xiàng)有效的輔助檢查應(yīng)用于臨床。高頻超聲可以根據(jù)半月板的病理改變來診斷半月板損傷，半月板損傷的不同階段可有不同病理生理改變。本研究中發(fā)現(xiàn)1例8歲兒童為盤狀半月板損傷并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)。高樹熹報(bào)道超聲檢查可以診斷盤狀半月板并對其進(jìn)行超聲下分型[12]。本研究由于例數(shù)過少，超聲診斷盤狀半月板及應(yīng)用其分型來指導(dǎo)治療方式的選擇有待進(jìn)一步探究。青壯年半月板損傷常見于運(yùn)動(dòng)損傷，半月板損傷后常表現(xiàn)為撕裂，嚴(yán)重者可有半月板滑脫至髁間窩，甚至形成游離體。運(yùn)動(dòng)損傷可合并關(guān)節(jié)積液，積液較多時(shí)超聲下半月板顯像會(huì)更清晰，本組12例外傷致膝部腫脹患者均得到了正確的診斷。臨床上高頻超聲可適用于運(yùn)動(dòng)損傷中伴有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的急性半月板損傷患者。中老年人半月板損傷多見于水平裂，且多見于半月板后角損傷[13]。常表現(xiàn)為半月板局部變性、撕裂、鈣化，磨損等，因受“骨窗”的影響，超聲診斷半月板后角損傷有一定困難，超聲下表現(xiàn)為混合不均勻回聲，與Ⅲ級(jí)半月板損傷常相混淆。本研究高頻超聲共檢查57例可疑半月板損傷患者，超聲診斷半月板損傷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均在70%以上，證明高頻超聲在半月板損傷方面有良好的應(yīng)用。Ⅲ級(jí)半月板損傷患者多見于青壯年，李鷹等[14]報(bào)道超聲對半月板損傷診斷的符合率總體低于核磁共振，但是高頻超聲的診斷率在青少年半月板損傷中要高于核磁共振，對于需要手術(shù)治療年輕患者的半月板損傷參考意義較大。高頻超聲診斷半月板損傷的影響因素較多，其中年齡、肥胖、半月板損傷部位以及性質(zhì)是影響診斷準(zhǔn)確性的重要因素。雖然受“骨窗”的影響，超聲無法整體顯示半月板，但是通過連續(xù)的掃查，半月板可以得到很好的觀察，通過半月板、滑膜、軟骨等聲像改變直接或間接的快速評價(jià)半月板損傷的程度、性質(zhì)并進(jìn)行損傷分型。本研究將半月板損傷進(jìn)行超聲分型，Ⅰ級(jí)半月板損傷中高頻超聲發(fā)現(xiàn)半月板撕裂小于5 mm的邊緣撕裂或測得血流較為豐富，半月板損傷可考慮保守治療，Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)半月板損傷可考慮進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡探查。高頻超聲對肌肉、滑膜、積液的敏感性較高，術(shù)前高頻超聲檢查股四頭肌明顯萎縮的Ⅲ級(jí)半月板損傷患者應(yīng)積極鍛煉股四頭肌。若術(shù)前高頻超聲發(fā)現(xiàn)半月板損傷合并關(guān)節(jié)軟骨毛糙且高度不平整時(shí)，外科應(yīng)慎重行半月板切除術(shù)；若高頻超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液較為渾濁，滑膜充血，結(jié)合病史體征等考慮為膝關(guān)節(jié)感染時(shí)應(yīng)延期手術(shù)。對于半月板損傷修復(fù)術(shù)后復(fù)查的患者，通過血流動(dòng)力圖及超聲下半月板擠壓試驗(yàn)等可以較好的查看半月板愈合情況，通過超聲下半月板組織學(xué)的大致變化趨勢給予臨床醫(yī)師更可靠的預(yù)后評判。因此，其在半月板損傷的診治及評估預(yù)后中具有較大的應(yīng)用價(jià)值，值得深入探討研究。

綜上所述，高頻超聲具有無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)，對半月板損傷診斷及治療方面的應(yīng)用價(jià)值較大，可以考慮為半月板損傷首選的影像學(xué)檢查之一。尤其患者對MRI檢查有明顯禁忌證時(shí)，高頻超聲對半月板損傷不失為一種很好的輔助檢查工具[15]，隨著肌骨超聲的發(fā)展，超聲在半月板損傷方面的應(yīng)用會(huì)更廣泛。

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