李強(qiáng)，夏啟水，冷元曦，周雄，支樂(lè)，劉新權(quán)

(江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨傷六科，江西 南昌 330006)

錘狀指是手外科的常見(jiàn)疾病，多由外傷引起，多數(shù)導(dǎo)致I區(qū)伸肌腱止點(diǎn)處損傷，伴或不伴止點(diǎn)撕脫骨折，因該部位肌腱組織較為薄弱，位置淺表，且腱周血供較差，損傷后產(chǎn)生“錘狀指”畸形，影響手指的外形及功能。其根據(jù)是否伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底部撕脫骨折，又分為骨性錘狀指和腱性錘狀指。以往治療錘狀指的方法很多，但術(shù)后療效不一，近年來(lái)國(guó)內(nèi)多采用微型錨釘修復(fù)伸指肌腱止點(diǎn)斷裂[1-2]。自2015年3月至2017年5月，我科應(yīng)用DePuy Synthes 1.3mm MicroFix微型可吸收帶Orthocord縫線錨釘重建指伸肌腱止點(diǎn)治療21例錘狀指患者，獲得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例患者，男14例，女7例；年齡20～62歲，平均34歲。損傷手指：拇指1例，食指1例，中指2例，環(huán)指10例，小指7例。致傷原因：切割傷2例，撞擊傷15例，扭傷3例，壓砸傷1例。其中2例開(kāi)放性損傷，19例閉合性損傷。本組骨性錘狀指10例，腱性錘狀指11例，其中骨性錘狀指根據(jù)Wehbe和Schneider分型[3]為I型中的a型。本組患者開(kāi)放性損傷行急診手術(shù)，閉合性損傷受傷至手術(shù)時(shí)間3～28d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用指神經(jīng)阻滯麻醉，指根部予以橡皮條纏扎止血。閉合性損傷在遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)作類(lèi)“S”形切口，全層切開(kāi)皮膚，于伸肌腱腱膜表面仔細(xì)銳性剝離，充分顯露肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)處，對(duì)肌腱斷端稍作修整。顯露遠(yuǎn)端時(shí)注意保護(hù)好甲基質(zhì)，以防術(shù)后甲體生長(zhǎng)畸形。無(wú)撕脫骨折者，對(duì)末節(jié)指伸指肌腱止點(diǎn)腱性組織殘留較少者人為造成比原止點(diǎn)稍寬的粗糙面，以增加肌腱與止點(diǎn)的接觸面。用1枚直徑為1.0～1.2mm的克氏針由指尖向近端縱向打入固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal point，DIP)于伸直位或輕度過(guò)伸位，克氏針剪短留少許于皮外。應(yīng)用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的MicroFix錨釘(直徑1.3 mm帶雙線可吸收錨釘)配套鉆頭垂直或斜向掌側(cè)60°于伸肌腱止點(diǎn)處的骨粗糙面鉆入末節(jié)指骨，用配套錨釘置入器將可吸收錨釘置入孔內(nèi)，退出置入器，錨體部的2個(gè)尖突在骨皮質(zhì)深面展開(kāi)，適當(dāng)牽拉錨釘尾部縫線確定錨釘牢靠后，用錨釘尾部自帶的2根3/0 Orthocord紫色縫線采用Kessler縫合法將指伸肌腱斷端縫合固定于止點(diǎn)骨面上。對(duì)伴有撕脫骨折者，將錨釘從指骨骨折面遠(yuǎn)端置入，將錨釘縫合線跨過(guò)骨片縫合指伸肌腱，良好復(fù)位后使縫線在骨片背側(cè)打結(jié)固定，必要時(shí)將伸肌腱與止點(diǎn)處殘留的腱性組織及骨膜做加強(qiáng)縫合。對(duì)于開(kāi)放性損傷患者，徹底清創(chuàng)后根據(jù)傷口情況適當(dāng)延長(zhǎng)傷口，以顯露肌腱斷端及止點(diǎn)處，重建方法同上。

1.3 術(shù)后處理 開(kāi)放性損傷患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d，閉合性損傷患者術(shù)后不用抗生素，定期換藥，不固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)，術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后復(fù)查X線片見(jiàn)克氏針在位，DIP對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)良好。常規(guī)于術(shù)后6周拔除克氏針，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為3～15個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)后傷口均I期愈合，未出現(xiàn)皮膚感染壞死、皮下縫線外露、針道感染、克氏針失效、指甲畸形及活動(dòng)后疼痛等情況。骨性錘狀指復(fù)查X線片示骨折愈合良好，達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，DIP對(duì)應(yīng)良好，未發(fā)生肌腱再次斷裂及手指嚴(yán)重功能障礙。根據(jù)Cramford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]，優(yōu)11例，良9例，可1例，優(yōu)良率為95.2%。

典型病例為一31歲女性患者，右環(huán)指撞擊傷后2周入院，術(shù)前查體結(jié)合X線片診斷為右環(huán)指腱性錘狀指。在局麻下行切開(kāi)伸肌腱止點(diǎn)微型可吸收錨釘重建術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)呈下垂畸形，無(wú)撕脫骨折，為腱性錘狀指 圖2 術(shù)后X線片示錨釘植入位置

3 討 論

指伸肌腱止點(diǎn)位于手指末節(jié)指骨基底部背側(cè)，是肌腱韌帶與骨結(jié)合點(diǎn)，較為薄弱，位置表淺，附著面窄，應(yīng)力相對(duì)集中，損傷后容易導(dǎo)致肌腱斷裂或從止點(diǎn)處撕脫，有時(shí)伴有止點(diǎn)處的撕脫骨折，在指深屈肌腱的作用下使DIP主動(dòng)背伸功能障礙，形成錘狀指畸形。指伸肌腱損傷修復(fù)的目的是恢復(fù)原有的解剖關(guān)系及平衡遠(yuǎn)節(jié)的伸、屈力量，而治療的關(guān)鍵是DIP伸直位或輕度過(guò)伸位的固定制動(dòng)。以前多數(shù)學(xué)者[5-7]主張對(duì)于早期錘狀指患者行保守治療，采用支具或夾板將DIP固定于伸直位或過(guò)伸位6周，然而結(jié)果往往不令人滿意，究其原因可能為：a)由于固定時(shí)間較長(zhǎng)，患者往往難以堅(jiān)持持續(xù)的固定；b)外固定固定時(shí)間較長(zhǎng)后容易松動(dòng)脫落，難以有效維持DIP的位置；c)由于肌腱有一定的回縮，導(dǎo)致斷端無(wú)法良好接觸，不能達(dá)到有效愈合，功能鍛煉時(shí)極易再次斷裂。目前，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于手術(shù)治療。有學(xué)者通過(guò)生物力學(xué)原理分析認(rèn)為，手術(shù)治療指伸肌腱止點(diǎn)撕脫療效更確切[6]。當(dāng)前手術(shù)治療的方法有很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。陳樂(lè)鋒等[8]采用改良黑石法治療閉合性骨性錘狀指，該法雖然避免了開(kāi)放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，但由于未切開(kāi)復(fù)位，骨折屬于間接復(fù)位，無(wú)加壓作用，可能影響骨折愈合，部分因無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面存在小的臺(tái)階可能誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，而且不適用于撕脫骨塊較小的病例。楊煥友等[9]報(bào)告采用在Ishiguro法的基礎(chǔ)上用克氏針阻擋法固定遠(yuǎn)節(jié)基底撕脫骨折較小的骨性錘狀指取得了較好的療效，但操作時(shí)對(duì)阻擋骨塊的克氏針的角度和進(jìn)針點(diǎn)要求較高，且術(shù)后克氏針取出相對(duì)不便。

錨釘技術(shù)是當(dāng)前應(yīng)用較廣的一種手術(shù)方式，更符合生物力學(xué)特性，相較于常規(guī)手術(shù)技術(shù)，有著更好的穩(wěn)定性和安全性[10]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身多處腱性區(qū)止點(diǎn)處損傷的修復(fù)[11-14]。我科采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的1.3 mm MicroFix微型可吸收帶Orthocord染色縫線錨釘治療錘狀指取得了良好的療效，療效明顯高于傳統(tǒng)修復(fù)方法。采用可吸收錨釘治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，組織創(chuàng)傷??；可恢復(fù)原有解剖關(guān)系，骨與肌腱緊密貼合，錨釘自帶的Orthocord縫線保持張力的強(qiáng)度和線結(jié)的穩(wěn)定性，穩(wěn)固復(fù)位，并提供組織愈合全周期的牢固支撐，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短了外固定時(shí)間，減少了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，同時(shí)避免了長(zhǎng)期佩戴支具等產(chǎn)生的不便；錨釘為微型裝置，體積小，可完全埋入骨內(nèi)，降低了感染發(fā)生率；可吸收錨釘為藍(lán)色染料6號(hào)多聚乳酸制成，與人體骨組織具有良好的生物相容性，可吸收，不產(chǎn)生排斥反應(yīng)。缺點(diǎn)主要是相對(duì)于金屬錨釘，其在X線片上不顯影及價(jià)格相對(duì)較高，但隨著生活水平的提高，其臨床應(yīng)用已被更多患者認(rèn)可及接受。

所需注意事項(xiàng)：a)因此處皮膚組織薄，做切口時(shí)要全層切開(kāi)皮膚并注意微創(chuàng)操作，避免術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，有學(xué)者建議做背側(cè)弧形切口以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生[15]。b)顯露肌腱止點(diǎn)時(shí)避免向遠(yuǎn)端過(guò)多解剖，堅(jiān)持微創(chuàng)原則，注意保護(hù)腱周組織及甲基質(zhì)。c)末節(jié)指骨體積較小，且置釘處為松質(zhì)骨，在推動(dòng)植入柄前，確保錨釘?shù)谋遣吭陬A(yù)鉆的孔中，務(wù)必一次成功，避免反復(fù)調(diào)整造成錨釘松動(dòng)或脫落。d)對(duì)于部分陳舊性腱性錘狀指需將近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于屈曲45°左右，有利于減少肌腱縫合處的張力。e)術(shù)后療效與功能鍛煉密切相關(guān)。隨訪中發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉的患者的療效明顯好于不主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的患者。

綜上所述，采用微型可吸收錨釘治療錘狀指具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)難度不高、手術(shù)時(shí)間較短、并發(fā)癥少、安全有效、療效顯著等特點(diǎn)，在臨床上有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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