鄭榮芝，侯杰軍，張夏青，楊宗林

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟發(fā)展，越來越多的醫(yī)生和患者選擇腹腔鏡作為首選的手術(shù)方式，而麻醉醫(yī)師也在不斷地探尋適合于腹腔鏡手術(shù)的通氣方式，意在保護(hù)患者術(shù)中安全以及減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。近年來，有學(xué)者改變以往的維持術(shù)中呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35-45 mmHg的觀念，將這種通氣方式嘗試運(yùn)用于臨床麻醉中也取得了較好的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)中維持輕中度的高碳酸血癥即允許性高碳酸血癥(Permissivehypercapnia，PHC)對(duì)于手術(shù)患者心臟、肺臟和神經(jīng)系統(tǒng)等多種器官都具有保護(hù)與抗炎作用[1-2]。本研究旨在探討允許性高碳酸血癥用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)炎癥因子的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年12月至 2016年10月因急性闌尾炎在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的患者 60例。男29 例，女31例，年齡25～45歲、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): 急診手術(shù)者，有吸煙史患者，氣腹時(shí)間>1 h患者，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)中難以耐受CO2吸收所引起的呼吸循環(huán)改變者。60例患者隨機(jī)分為正常組和高碳酸血癥組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體重、氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法的選擇 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水4 h。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、呼氣終末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、麻醉深度。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚12 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg,順阿曲庫銨0.15 mg/kg。全麻維持：靶控輸注丙泊酚2.0～3.0 μg/ml，舒芬太尼0.5 μg/kg·h，間斷追加順阿曲庫銨0.05 mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)定呼吸參數(shù)：氧流量2L/min，吸呼比1∶2，C組：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率14～18次/min，控制PaCO2在35～45 mmHg；P組：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，控制PaCO2在4560 mmHg。術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度值在40～60之間。維持術(shù)中氣腹壓12～14 mmHg。

3 觀察指標(biāo) 以T0(麻醉前)、T1(氣腹5 min)、T2(結(jié)束氣腹5 min)、T3(結(jié)束氣腹1 h)為時(shí)間點(diǎn)觀察記錄兩組患者心率(HR)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)值同時(shí)測(cè)量pH、PaCO2、PaO2等動(dòng)脈血?dú)庵?；于T0T3各時(shí)間點(diǎn)抽取患者4 ml非輸液側(cè)靜脈血存于抗凝管中備用，隨后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中TNF-a、IL-6、IL-10濃度。

結(jié) 果

1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較 ①與T0時(shí)間點(diǎn)相比，正常組僅于T2時(shí)間點(diǎn)MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高碳酸血癥組在T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均有所升高(P<0.05)。②與正常組相比，高碳酸血癥組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均無明顯差異(P?0.05),見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

注：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaCO2、PaO2值的比較 ①與T0時(shí)間點(diǎn)相比，正常組除過PaO2值于T1～T3時(shí)間點(diǎn)值較高(P<0.01)(與術(shù)中、術(shù)后氧氣持續(xù)吸入有關(guān))，其余血?dú)庵稻鶡o顯著差異(P>0.05)；高碳酸血癥組pH值于T2時(shí)間點(diǎn)顯著降低(P<0.01)，PaCO2值于T1～T2時(shí)間點(diǎn)顯著升高(P<0.01)，PaO2值于T1-T3時(shí)間點(diǎn)值顯著升高(P<0.01)(與術(shù)中、術(shù)后氧氣持續(xù)吸入有關(guān))。②與正常組相比，高碳酸血癥組pH值于T2時(shí)間點(diǎn)降低(P<0.01)，PaCO2值于T1～T2時(shí)間點(diǎn)顯著升高(P<0.01),其余值均無明顯差異,見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

注：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.01；與正常組相比，▲P<0.01

3 兩組患者炎癥因子的比較 ①與T0時(shí)間點(diǎn)相比，正常組IL-6、TNF-a于T1～T3時(shí)間點(diǎn)均有不同程度的升高(P<0.01或P<0.05)；IL-10于T1時(shí)間點(diǎn)有所降低(P<0.05)；高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在各時(shí)間點(diǎn)的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅IL-10于T1時(shí)間點(diǎn)值下降(P<0.05)。②與正常組相比，高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在T2～T3時(shí)間點(diǎn)值均有下降(P<0.05)，其余各值變化均無明顯差異，見表4。

表4 兩組患者炎性因子的比較

注：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05，**P<0.01；與正常組相比，▲P<0.05

討 論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于CO2氣腹吸收入血，以及手術(shù)體位(頭低腳高位)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響本身就可造成患者術(shù)中PETCO2增加，傳統(tǒng)的觀念是通過增加潮氣量或呼吸頻率來維持PETCO2在正常范圍內(nèi)。然而，過高的潮氣量會(huì)造成術(shù)中出現(xiàn)氣道壓力的增高，嚴(yán)重者可引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator induced lung injury，VILI)。PHC是臨床常用的一種通過采用較低的潮氣量、限制氣道壓力的升高，進(jìn)而減輕VILI發(fā)生的一種通氣策略，其最多的被用于急性呼吸衰竭等需要進(jìn)行機(jī)械通氣的臨床治療。研究認(rèn)為[3]，逐漸產(chǎn)生的輕中度高碳酸血癥，可以被腎臟代償，對(duì)機(jī)體并無嚴(yán)重不良影響。任曉玲[4]研究比較了不同通氣策略運(yùn)用于腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果表明PHC相比傳統(tǒng)的通氣方式對(duì)于患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)等指標(biāo)影響更小。曲良超等[5]經(jīng)研究證明了PHC用于后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的安全性，且患者在一年內(nèi)未見明顯腎功能異常。朱云生等[6]研究也證實(shí)了PHC對(duì)于各類腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)并無明顯的干擾，指出可能是與適度升高的PaCO2降低肺循環(huán)血管阻力有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)研究中我們對(duì)60例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者進(jìn)行觀察，結(jié)果表明術(shù)中采用6～8 ml/kg較小的潮氣，呼吸頻率10～14次/min，維持PaCO2在4560 mmHg，對(duì)于患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響不大，也未發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)異常狀況，術(shù)后拔管時(shí)間也與正常通氣組無差異，證明PHC可用于此類手術(shù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證明VILI的發(fā)生與炎癥因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)相關(guān)，而PHC可降低這種炎癥反應(yīng)，其可能機(jī)制是：適度升高的CO2可抑制炎癥相關(guān)通路的激活，減少了細(xì)胞間黏附分子和白細(xì)胞介素的生成，從而抑制了中性粒細(xì)胞的炎癥因子的表達(dá)[7]。TNF-α、IL6是促炎因子，在炎性反應(yīng)中最早出現(xiàn)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與T0時(shí)間點(diǎn)相比，正常組IL-6、TNF-α于T1-T3時(shí)間點(diǎn)均有不同程度的升高；高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在各時(shí)間點(diǎn)的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②與正常組相比，高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在T2-T3時(shí)間點(diǎn)值均有下降，其余各值變化均無明顯差異，提示PHC可以降低炎癥反應(yīng)。何明楓等[8]研究發(fā)現(xiàn)PHC能有效抑制肺葉切除術(shù)患者單肺通氣后萎陷側(cè)肺的炎癥反應(yīng)，改善肺臟彌散功能及順應(yīng)性；也有研究者[9]證實(shí)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用PHC這一通氣策略能用小減少外周血清中TNF-α、IL6的含量，均與本研究結(jié)果相符。IL-10是在炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生的一種保護(hù)性因子，與機(jī)體的炎癥反應(yīng)成反比。早期的研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示高碳酸血癥能增加大鼠血清IL-10的濃度[10]。然而最近的研究表明[11]，高碳酸血癥對(duì)IL-10無影響。本研究中，兩組患者IL-10在T1時(shí)間點(diǎn)相比術(shù)前有所降低，但組間比較無差異，可能與麻醉藥物抑制IL-10有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用PHC保護(hù)性通氣策略具有安全可行性，對(duì)于術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)、拔管時(shí)間及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)無明顯影響，并可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，但仍需大規(guī)模臨床樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

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