吳琦瑋 ， 沈 榕 ，張 莉

1.北京石景山醫(yī)院消化內(nèi)科(北京 100043)，2.北京石景山醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)窺鏡室(北京 100043)

食管癌是消化道惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，其起病較為隱匿，具有較高的惡性程度，其早期癥狀表現(xiàn)不明顯，多數(shù)患者入院就診時(shí)已發(fā)展至中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，故早期明確診斷、治療對(duì)減輕機(jī)體痛苦、改善預(yù)后、延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義[1]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)食管癌多建議患者接受內(nèi)鏡檢查、黏膜活檢，能有效發(fā)現(xiàn)早期病變，在診斷食管病變方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但針對(duì)黏膜表面外觀與正常非隆起性病變相似情況，臨床診斷難度較大[2]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)逐漸發(fā)展與改進(jìn)，微探頭內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)被提出，具有操作簡(jiǎn)便、成像清晰及分辨率高等檢查優(yōu)勢(shì)，能對(duì)食管壁層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，利于臨床對(duì)病變浸潤(rùn)深度、病變與周圍組織相關(guān)性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，逐漸發(fā)展為臨床診斷、鑒別消化道腫瘤性疾病及黏膜、黏膜下相關(guān)病變重要方法[3]。本研究對(duì)超聲微探頭輔助內(nèi)鏡在食管癌早期篩查及癌前病變的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，為臨床防治提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10月至2017年5月期間在我院接受內(nèi)鏡室常規(guī)胃鏡檢查顯示食管黏膜可疑病變的200例(239處病變)患者作為研究對(duì)象，包括食管黏膜糜爛、粗糙與顏色異常等情況；無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙，無(wú)食管胃黏膜異位及食管息肉、Barrett食管、進(jìn)展期癌、食管靜脈曲張等相關(guān)癌變[4]，排除碘過(guò)敏及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等相關(guān)無(wú)法接受碘染色者[5]；無(wú)妊娠期或哺乳期婦女；所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。其中男113例，女87例，年齡35～78歲，平均年齡(61.5±8.3)歲。

2 檢查方法 所有患者均接受超聲微探頭輔助內(nèi)鏡檢查，檢查前4～6 h常規(guī)禁食、水，并在術(shù)前10～15 min服用祛泡劑；采左側(cè)臥位，開(kāi)展內(nèi)鏡檢查，在進(jìn)鏡后首先于普通模式下對(duì)食管黏膜進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變位置與范圍，并詳細(xì)記錄；后在內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(NBI)條件下對(duì)食管黏膜進(jìn)行觀察，并實(shí)施NBI分級(jí)；再用1.2%的Lugol氏液對(duì)全食管進(jìn)行染色，對(duì)Lugol氏液染色顯示的陽(yáng)性部位進(jìn)行記錄，開(kāi)展Lugol氏液染色相關(guān)分級(jí)。若NBI、Lugol氏液染色檢查顯示為陽(yáng)性粘膜，需取活檢并立即送病理檢查，將病理檢查結(jié)果視作臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病理檢查結(jié)果選取HGIN、一些中度非典型性增生的患者，另?yè)衿谠匍_(kāi)展微探頭超聲復(fù)查。依據(jù)不同病灶部位，應(yīng)用水浸法、水囊法或兩者聯(lián)合實(shí)施探測(cè)，將病變粘膜相關(guān)浸潤(rùn)程度、病變性質(zhì)詳細(xì)記錄。后經(jīng)資料整理顯示，39例患者診斷顯示是食管癌HGIN、早期癌變，并通過(guò)超聲微探頭檢查；且其中7例患者接受黏膜剝離術(shù)治療、24例患者接受粘膜剝切術(shù)治療，8例患者行開(kāi)胸手術(shù)治療。術(shù)后依據(jù)整體組織相關(guān)病理檢查結(jié)果顯示病變浸潤(rùn)深度、性質(zhì)，根據(jù)超聲微探頭相關(guān)檢測(cè)結(jié)果實(shí)施對(duì)比分析。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)聯(lián)合NBI、Lugol氏液染色檢查及超聲微探頭內(nèi)鏡掃描結(jié)果、病理結(jié)果進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 診斷結(jié)果 普通內(nèi)鏡下及NBI、Lugol氏液染色檢查食管癌、癌前病變結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查檢出207處、NBI檢查檢出218處、Lugol氏液染色檢出219處。而病理組織學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)94處HGIN、100處LGIN、45處慢性炎癥。普通內(nèi)鏡診斷敏感性、特異性分別是86.6%、13.3%，NBI診斷敏感性、特異性分別是95.9%、28.9%，Lugol氏液染色診斷的敏感性、特異性分別是100.0%、44.4%,見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)鏡及NBI、Lugol氏液染色在食管癌早期篩查及癌前病變的診斷結(jié)果[例(%)]

2 超聲微探頭診斷結(jié)果 接受黏膜剝離術(shù)、黏膜波切術(shù)及手術(shù)治療患者的大體病理中，2例mp癌、24例m癌、13例sm癌，總計(jì)符合率是82.1%；而超聲判斷m癌、am癌符合率分別是95.5%、71.4%,見(jiàn)表2。

表2 39例超聲內(nèi)鏡診斷食管癌早期、癌前病變和大體病理檢查結(jié)果比較[例(%)]

討 論

早期癌變、癌前病變黏膜變化較為細(xì)微，常規(guī)普通內(nèi)鏡檢查對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)、細(xì)心具有較高要求，加上因取材具有較大的隨意性，病理檢出陽(yáng)性率較低[6]。而內(nèi)鏡新染色劑、設(shè)備的應(yīng)用能使內(nèi)鏡檢查過(guò)程中病變結(jié)構(gòu)圖像和正常黏膜相關(guān)對(duì)比性增加[7]。NBI又稱數(shù)字化色素內(nèi)鏡，其內(nèi)鏡光源發(fā)出的紅藍(lán)綠光波內(nèi)寬帶光譜經(jīng)NBI系統(tǒng)濾光器能被過(guò)濾掉，并留下紅、藍(lán)及綠色相關(guān)窄帶光譜，且窄帶光譜可使黏膜上皮、黏膜下相關(guān)血管模式清晰度、對(duì)比度增加[8]。但因早期癌、癌前病變常存在血管增生情況，造成病灶表面相關(guān)文理與正常黏膜存在差異。NBI檢查能對(duì)消化道黏膜上皮的相關(guān)形態(tài)進(jìn)行精確觀察，且能經(jīng)放大功能對(duì)上皮乳頭中毛細(xì)血管環(huán)相關(guān)形態(tài)進(jìn)行觀察，對(duì)早期食管癌病變、癌前病變的臨床診斷具有重要輔助作用[9]。

目前，隨著臨床診斷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Lugol氏液染色法在診斷早期食管癌方面時(shí)常用的色素內(nèi)鏡方法，工作原理主要是因正常鱗狀上皮細(xì)胞中存在豐富的糖原，此糖原接觸碘液后能反應(yīng)顯示為棕褐色[10]；在鱗狀上皮產(chǎn)生異型增生、癌變情況下，細(xì)胞中糖原表達(dá)降低或消失，與碘液接觸后出現(xiàn)淡著色或無(wú)著色。本研究結(jié)果表明，常規(guī)普通內(nèi)鏡、NBI及Lugol氏液染色檢查結(jié)果中，Lugol氏液染色診斷早期食管癌病變、癌前病變的敏感性、特異性最高；說(shuō)明采用Lugol氏液染色檢查早期食管癌、癌前病變無(wú)漏診情況。且NBI診斷病變檢出率較高于常規(guī)內(nèi)鏡檢查，但低于Lugol氏液染色檢查[11]；分析原因可能是因NBI對(duì)存在輕度異型增生變化的相關(guān)食管黏膜無(wú)敏感性；而NBI、Lugol氏液染色檢查均缺乏較高的特異性，可能和NBI、Lugol氏液染色下檢查食管異型增生、食管炎癥相關(guān)圖像類似有關(guān)。HGIN的NBI、Lugol氏液染色診斷分級(jí)多表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)，LGIN的NBI、Lugol氏液染色診斷分級(jí)主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)或陰性[12]。本研究結(jié)果表明，NBI、Lugol氏液染色診斷不用分級(jí)病變類型存在差異；說(shuō)明NBI、Lugol氏液染色診斷分級(jí)和病理相關(guān)診斷結(jié)果存在一定關(guān)聯(lián)性。但Lugol氏液染色存在一定不足，如因食管炎癥的鱗狀上皮細(xì)胞中糖原表達(dá)下降，在染色后出現(xiàn)淡染色[13]；而碘自身能引起碘過(guò)敏、食管灼痛及咽喉炎等副反應(yīng)，一些患者不適合開(kāi)展Lugol氏液染色檢查。同時(shí)，Lugol氏液染色檢查易因個(gè)體差異及染色劑濃度等相關(guān)因素影響，發(fā)生染色不均、定位不準(zhǔn)確、病變漏診等情況。因此，聯(lián)合Lugol氏液染色、NBI檢查能互相彌補(bǔ)自身不足，使早期食管癌及癌前病變相關(guān)診斷準(zhǔn)確率得到有效提高。但NBI、Lugol氏液染色檢查無(wú)法對(duì)部分存在異型性變化的細(xì)胞浸潤(rùn)程度、惡性程度進(jìn)行精確判斷。近年來(lái)，隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)，微探頭內(nèi)鏡超聲具有高頻超聲微探頭，可對(duì)病變浸潤(rùn)食管癌的層次及大小、回聲強(qiáng)弱進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，為臨床評(píng)估黏膜剝離術(shù)、粘膜剝切術(shù)相關(guān)適應(yīng)癥重點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，5例患者產(chǎn)生低估病變浸潤(rùn)，分析可能是和微探頭的分辨率限制有關(guān)，造成深層低回聲無(wú)法清楚顯示；2例患者發(fā)生過(guò)度分期，分析可能因反復(fù)活檢病灶，引起食管炎癥反應(yīng)。造成病灶深層出現(xiàn)纖維化，模糊、扭曲層次，且回聲紊亂，導(dǎo)致臨床誤診成癌組織浸潤(rùn)。故針對(duì)實(shí)施內(nèi)鏡下治療管著需適當(dāng)減少活檢次數(shù)。

綜上所述，超聲微探頭輔助內(nèi)鏡聯(lián)合NBI、Lugol氏液染色檢查能使早期食管癌篩查率、癌前病變檢出率得到有效提高，在診斷早期食管癌方面具有較高的敏感性與特異性，利于臨床對(duì)病變浸潤(rùn)層次、大小進(jìn)行判斷，幫助臨床評(píng)估內(nèi)鏡下可切除性。

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