孫明霞，楊書強(qiáng)，高 原

河南省安陽市人民醫(yī)院心胸外科(安陽455000)

冠心病即缺血性心臟病，由冠狀動(dòng)脈硬化致血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變引起心肌缺血缺氧或壞死，尤其近年來隨著人們生活習(xí)慣改變及工作壓力增加，冠心病發(fā)病率逐年升高且呈現(xiàn)低齡化趨勢(目前發(fā)病率可達(dá)3%～5%[1])。對(duì)于該病的治療往往采用藥物干預(yù)、介入治療及外科手術(shù)治療，但對(duì)于多支病變、彌漫性病變、偏心性鈣化等冠心病患者藥物干預(yù)、介入治療效果較差，不得不選取外科手術(shù)干預(yù)，如冠脈搭橋術(shù)，該術(shù)式通過再造血流通路，能夠糾正患者心臟細(xì)胞血氧輸出不足、改善臨床癥狀、降低心肌梗死率等，其效果被臨床廣泛認(rèn)可，常用于疑難冠心病治療[2-4]。但冠脈搭橋術(shù)對(duì)心臟而言屬于一種重大創(chuàng)傷，加上術(shù)前患者冠脈長期供血不足致心肌細(xì)胞長時(shí)間處于缺血狀態(tài)而誘發(fā)的心功能低下，均不同程度增加了冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如術(shù)后心功能差、低心排量等，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)急性、致死性心律失常而危及患者生命安全，所以冠脈搭橋術(shù)患者心臟收縮功能關(guān)系到手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后[5-6]。加強(qiáng)此類患者心臟收縮功能干預(yù)與冠脈搭橋術(shù)治療冠心病具有同等重要價(jià)值，利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者氧合代謝[7]。但目前關(guān)于該方面研究尚無特效藥物及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其參附注射液輔助冠脈搭橋治療冠心病對(duì)患者心臟收縮功能影響報(bào)道更是寥寥無幾，不利于明確參附注射液輔助治療效果[8]。本研究通過觀察參附注射液輔助冠脈搭橋治療冠心病對(duì)患者心臟收縮功能的影響，旨在改善患者術(shù)后心功能、促進(jìn)患者早日康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年8月至2017年8月冠脈搭橋術(shù)治療冠心病患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診[9]。②冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈病變狹窄超過70%且術(shù)前超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)35%～50%。③心功能分級(jí)(NYHA)II級(jí)。④病歷資料完善。⑤簽署知情同意書，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、語言障礙和認(rèn)知功能低下。②基礎(chǔ)疾病預(yù)后較差和(或)生存期不足6個(gè)月。③肝腎功能嚴(yán)重異常及嚴(yán)重代謝性疾病、自身免疫性疾病。④術(shù)中出血致循環(huán)不穩(wěn)定和術(shù)后過敏。⑤中途病情變化等原因退出研究。男71例、女37例，年齡43～68歲，左室射血分?jǐn)?shù)39%～48%，術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))II級(jí)69例、III級(jí)39例，雙支病變41例、三支病變67例?；A(chǔ)疾病：2型糖尿病33例、高血壓54例、高脂血癥21例。按照奇偶法，將納入患者分為觀察組和對(duì)照組各54例，觀察組男35例，女19例；年齡(62.00±7.00)歲，左室射血分?jǐn)?shù)(49.00±2.00)%，NYHA分級(jí)II級(jí)34例，III級(jí)20例，病變數(shù)量雙支21例，三支33例；基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病17例，高血壓27例，高脂血癥10例；對(duì)照組男36例，女18例；年齡(63.00±6.50)歲，左室射血分?jǐn)?shù)(50.10±2.40)%，NYHA分級(jí)II級(jí)35例，III級(jí)19例，病變數(shù)量雙支20例，三支34例；基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病16例，高血壓27例，高脂血癥11例；比較兩組患者年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、病變血管數(shù)量和基礎(chǔ)疾病等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。符合醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

2 治療方法 兩組患者采用同樣的麻醉方法和非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中密切監(jiān)測、記錄血壓、心率等變化，根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整藥物和液體輸入量，氣管插管后容量控制通氣8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓25～30 mmHg，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)停止機(jī)械通氣，氣道壓力維持在5～10 mmHg。術(shù)后均予以抗凝、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等常規(guī)治療方法。

觀察組于術(shù)后24 h內(nèi)加用參附注射液(國藥準(zhǔn)字Z51020664，規(guī)格10 ml/支)1 ml/kg+5%葡萄糖注射液250ml(或0.9%氯化鈉注射液)靜脈滴注；對(duì)照組加用等量5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d心臟收縮功能、心肌損傷標(biāo)志物、血腦鈉肽(BNP)水平和術(shù)后隨訪60 d心血管事件(如心源性死亡、復(fù)發(fā)性心肌缺血、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等)。

心臟收縮功能測定：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)檢測儀檢測(生產(chǎn)廠家：美國惠普公司，型號(hào)Sonos5500)，探頭頻率2～4MHz，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期前后徑(LVESD)、左室收縮末期前后徑(LVESD)、右心室舒張期射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、左心室收縮壓(LVSP)、心臟指數(shù)(CI)，所有指標(biāo)連續(xù)檢測三個(gè)心動(dòng)周期取其平均值。心肌損傷標(biāo)志物檢測：于清晨空腹抽取患者肘部靜脈血液3～5 ml，置入真空靜脈采血管(生產(chǎn)廠家：美國BD公司提供)，3.8%乙二胺四乙酸二鉀抗凝。混勻后常溫下，于高速離心機(jī)下(美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)BECKMAN COULTER)以2000 r/min速度離心15 min后，取血清檢測，血清肌鈣蛋白I(cTnI)采用電化學(xué)發(fā)光法，肌酸激酶同工酶(CK-MB)采用速率法；BNP采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按照說明書操作。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后心功能比較 術(shù)后7 d、術(shù)后14 d，觀察組LVEF、RVEF、 CI水平均高于對(duì)照組，LVESD、LVEDD、LVSP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物及BNP水平比較 術(shù)后7 d、術(shù)后14 d，觀察組cTnI、CK-MB、BNP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后心功能比較

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物及BNP水平比較

3 兩組患者術(shù)后隨訪60 d心血管事件率比較 觀察組發(fā)生心血管事件2例，其中復(fù)發(fā)性心肌缺血1例，占比1.85%，嚴(yán)重心律失常1例，占比1.85%；對(duì)照組發(fā)生心血管事件9例，其中復(fù)發(fā)性心肌缺血5例，占比9.26%，心力衰竭1例，占比1.85%，嚴(yán)重心律失常3例，占比5.56%；全因死亡1例，占比1.85%。觀察組心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

體外循環(huán)下冠脈搭橋和非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效手段，已被臨床廣泛使用且手術(shù)技巧不斷成熟、手術(shù)器械日益完善，但無論何種搭橋手段畢竟屬于一種大的創(chuàng)傷治療，均能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，致白介素和腫瘤壞死因子等多種炎癥介質(zhì)釋放，引起毛細(xì)血管滲漏、心肌細(xì)胞功能抑制等病理改變，誘發(fā)心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧而影響心臟收縮功能，不利于術(shù)后心功能恢復(fù)[10-11]。且在循環(huán)建立過程中，受到血液回輸及血液觸及到異物管道、肝素魚精蛋白復(fù)合物、高鉀冷晶體液等因素影響，均會(huì)不同程度增加心肌炎癥損傷率，致術(shù)后心臟功能受到一定影響[12]，因此術(shù)后心臟收縮功能的優(yōu)劣是評(píng)價(jià)搭橋手術(shù)質(zhì)量、判斷患者功能早期恢復(fù)及中遠(yuǎn)期死亡率的重要項(xiàng)目及指標(biāo)[13]。

本研究采用參附注射液輔助冠脈搭橋術(shù)治療冠心病，觀察此類患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖結(jié)果、檢測心肌損傷標(biāo)志物和血腦鈉肽(BNP)水平，評(píng)價(jià)參附注射液改善冠脈搭橋術(shù)治療冠心病患者的心臟收縮功能，且通過術(shù)后隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證參附注射液改善心功能的有效性及可行性。結(jié)果表明使用參附注射液輔助治療后，采用冠脈搭橋術(shù)的冠心病患者心臟左心室射血分?jǐn)?shù)、右心室舒張期射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)指標(biāo)明顯提升，左室收縮末期前后徑顯著下降，優(yōu)于未輔助使用參附注射液患者，說明參附注射液輔助對(duì)改善此類患者心臟收縮功能效果顯著。結(jié)合cTnI、CK-MB及BNP水平，結(jié)果顯示采用參附注射液能降低患者心肌細(xì)胞損傷程度，利于心肌細(xì)胞功能修復(fù)；且研究表明BNP水平高低與左室收縮末期室壁張力密切相關(guān)，BNP水平下降，說明參附注射液能調(diào)節(jié)血管張力、抑制反射性心動(dòng)過速、增加冠脈血流量，利于心功能恢復(fù)。觀察術(shù)后60 d心血管事件，結(jié)果顯示參附注射液輔助冠脈搭橋術(shù)治療冠心病，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等心血管事件，由此進(jìn)一步驗(yàn)證了參附注射液輔助治療的有效性及可行性，得益于參附注射液能夠改善此類患者術(shù)后心臟收縮功能，利于降低術(shù)后心血管不良事件率和死亡率，提高了冠脈搭橋手術(shù)質(zhì)量。究其原因，可能與以下機(jī)制有關(guān)：①冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心悸”等病癥范疇，本身即存在水濕痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物；而冠脈搭橋術(shù)作為一種外邪，勢必會(huì)造成心陽虛弱，而心臟收縮功能依賴于心陽，心陽虛弱則致氣血推動(dòng)無力，造成血脈不通、血流進(jìn)一步受阻而誘發(fā)心悸、乏力等癥狀，因此益氣溫陽對(duì)于改善心臟收縮功能至關(guān)重要[14]。②參附注射液由《圣濟(jì)總錄》中記載的參附湯化裁而來，參附湯具有益氣溫陽之妙，主治元?dú)獯筇?、陽氣暴脫之癥，其中所含的紅參能夠大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血、復(fù)脈固脫，被中醫(yī)視為“大補(bǔ)元?dú)庵帯?，附子能夠回陽救逆、補(bǔ)火助陽，被譽(yù)為回陽救逆之首品藥[15]。③參附注射液保留了參附湯中的人參皂苷和去甲烏頭堿等有效成分，前者能夠提升心肌細(xì)胞中eAMP/cGMP比值而具有減慢心率、增強(qiáng)心肌收縮力、增加冠脈血流量與心輸出量等作用且通過對(duì)氧自由基的清除而能達(dá)到降低心肌細(xì)胞脂質(zhì)過氧化程度，利于減輕心肌細(xì)胞損傷；后者則能興奮β受體，增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，利于增加心臟收縮功能且通過興奮α受體具有擴(kuò)張血管、減輕心臟前后負(fù)荷等作用，有助于減輕心臟負(fù)擔(dān)、改善心肌血供[16-18]。

綜上所述，參附注射液輔助冠脈搭橋術(shù)治療冠心病能顯著改善患者術(shù)后心臟各項(xiàng)功能，尤其能夠增強(qiáng)心臟收縮能力、擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈、改善心肌缺血、增加心輸出量、減輕心肌耗氧量、提高心功能等，值得臨床使用。

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