胡 真 徐海燕 周慧媛

（323000 麗水市人民醫(yī)院司法鑒定所 浙江 麗水）

一、案情摘要

余某，男，2017年7月5日因交通事故致頭頸部疼痛出血伴活動受限而入院就診。頭顱CT示：左額部頭皮血腫，左眼瞼挫傷。頸椎CT示：樞椎骨折？頸椎MRI示：平5-6椎體水平頸髓內(nèi)小條狀異常信號，頸髓損傷受限考慮，頸椎椎前及棘突間軟組織異常信號，挫傷考慮；頸椎退行性變，頸7椎體上緣終板炎考慮，頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出（后正中型），椎管狹窄。出院診斷為：頸部脊髓損傷，頭皮血腫，多處軟組織挫裂傷，頸椎間盤突出伴椎管狹窄，低鉀血癥。二次入院查體見：左眼角、唇部、額部頭皮、眉弓及左肘部多處皮膚擦傷，青紫腫脹，局部壓痛。頸部頸托外固定，下頸椎棘突及椎旁局部壓痛和叩擊痛明顯，雙手及前臂橈側(cè)感覺減退，雙手握力Ⅳ級。行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見頸5/6椎間盤破裂，頸6/7椎間隙變窄，椎體前緣明顯骨質(zhì)增生。術(shù)中切除頸5/6、6/7椎間盤，見椎間盤變性碎裂。

二、法醫(yī)學(xué)檢驗

被鑒定人余某主訴：傷后雙手有時麻木。

1.體格檢查

頸前右側(cè)遺留橫形5.5cm手術(shù)后疤痕，頸部活動受限，雙手皮膚感覺減退，雙手握力下降。

2.閱片所見

2017年7月5日MRI片見：頸椎曲度變直，頸4-7椎體邊緣骨質(zhì)增生，頸7椎體上緣見小片狀T1WI稍高信號、T2WI及壓脂高信號。頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤信號減低，硬膜囊受壓，頸5-6水平頸髓內(nèi)見小條片狀高信號。椎前軟組織及頸6、7棘突間軟組織異常信號。2017年7月11日CT片見：頸椎生理曲度變直，頸5、6、7椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，椎體未見明顯骨折。C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后突出，相應(yīng)平面硬膜囊受壓。項韌帶未見鈣化。2017年7月15日CT片見：頸椎骨折術(shù)后，頸5-7可見金屬內(nèi)固定器影，椎間隙見短條形金屬條影。2017年7月22日MRI片見：頸椎骨折術(shù)后，頸5-7可見金屬內(nèi)固定器影,硬膜囊前緣輕度受壓，椎管未見明顯變窄，頸髓未見明顯異常信號，頸前軟組織腫脹明顯。2017年9月5日X片見：頸椎骨折術(shù)后，頸5-7可見金屬內(nèi)固定器影，椎間隙見短條形金屬條影（見圖1.2.3）。

圖1 2017年7月5日MRI片示頸髓損傷圖

圖2 2017年7月21日MRI片示頸椎骨折術(shù)后

圖3 2017年9月5日X片示頸椎骨折術(shù)后

三、分析說明

余某于2017年7月5日因交通事故致傷后臨床檢查見頸部活動受限，后頸部壓痛明顯，雙上肢痛覺過敏，雙手握力下降。左眉弓處敷料包扎清潔，左眼瞼青紫腫脹明顯，不能自行睜眼，上唇部腫脹明顯，可見陳舊性血跡，左眼角、左肘部皮膚少許擦傷。影像學(xué)顯示左額部頭皮血腫，左眼瞼挫傷。平5-6椎體水平頸髓內(nèi)小條狀異常信號，頸椎椎前及棘突間軟組織異常信號；頸椎退行性變，頸7椎體上緣終板炎考慮，頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出（后正中型），椎管狹窄。臨床行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見頸5/6椎間盤破裂，頸6/7椎間隙變窄，椎體前緣明顯骨質(zhì)增生。術(shù)中切除頸5/6、6/7椎間盤，見椎間盤變性碎裂?，F(xiàn)遺留頸部活動受限的后遺癥。被鑒定人余某傷后行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)，比照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)附則6.1條、第5.9.6.2條之規(guī)定，已構(gòu)成致殘程度分級九級殘疾。

綜合評定認(rèn)為：余某本次損傷后果系在其自身頸部退行性變的基礎(chǔ)上遭受外力作用所致，外傷為主要作用。根據(jù)浙鑒協(xié)

[2015]15號《浙江省司法鑒定協(xié)會關(guān)于傷殘程度鑒定若干規(guī)范》中“涉及損傷與疾病因果關(guān)系類型及參與度評定，應(yīng)參照《人身損害護(hù)理依賴程度評定》（GB/T31147－2014）附錄A”的有關(guān)規(guī)定，參照《人身損害護(hù)理依賴程度評定》GB/T31147-2014相關(guān)條款之規(guī)定，建議損傷參與度為70～80%。

四、鑒定意見

被鑒定人余某因交通事故致頸椎損傷伴頸髓損傷；頭皮血腫；多處軟組織挫裂傷等，行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)，已構(gòu)成致殘程度分級九級殘疾。余某本次損傷后果系在其自身頸部退行性變的基礎(chǔ)上遭受外力作用所致，外傷為主要作用，建議損傷參與度為70-80%。

作者簡介：胡真（1989～ ），女，浙江金華人，碩士學(xué)歷，主要研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)物證學(xué)鑒定。