宜都市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 宜都 443300

【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of the recurrence after interventional treatment of intestinal polys.MethodsOne hundred and thirty-six cases of adenomatous polyps were selected, all taken the endoscopic intestinal polyps electrocoagulation surgery. Patients were divided into relapse group (n=52) and non-recurrence group (n=84) according to the results of the follow-up. The general data (gender, age, the number of intestinal polyps, the size of intestinal polyps, the location of intestinal polyps, histological types) of the relapse group and non-recurrence group were compared, and multivariate Logistic regression analysis was performed. TheROCcurve was used to predict the value of the above factors in predicting the risk of the recurrence after interventional treatment of intestinal polys.ResultsThere was no significant difference in the location of intestinal polyps between two groups (P>0.05). In the relapse group, the proportion of male, age ≥60 years old, the number of intestinal polyps ≥3, the size of intestinal polyps ≥2 cm, villous adenoma or villous tubular adenoma (67.31%, 69.23%, 63.46%, 59.62%, 46.15%) were significantly higher than those in the non-recurrence group (48.81%, 45.24%, 44.05%, 35.71%, 21.43%) (P<0.05). Male, age ≥60 years old, the number of intestinal polyps ≥3, the size of intestinal polyps ≥2 cm, villous adenoma or villous tubular adenoma were the risk factors for relapse after interventional treatment of intestinal polyps (P<0.05). The sensitivity of sex, age, number of intestinal polyps, size of intestinal polyps, and histological types to predict postoperative recurrence were 0.467, 0.538, 0.515, 0.610 and 0.563, while the specificity were 0.643, 0.714, 0.750, 0.786 and 0.857.ConclusionMale, age ≥60 years old, the number of intestinal polyps ≥3, the size of intestinal polyps ≥2 cm, histological type of villous adenoma or villous tubular adenoma of the intestinal polyps have higher risk of recurrence after interventional treatment. It can adjust the follow-up program combined with the actual situation of patients to reduce the recurrence rate.

【Keywords】 Intestinal polyps; Interventional treatment; Recurrence; Risk factors; Logistic regression analysis

腸息肉為常見腸道病變，據(jù)報道，腸道病變具有腺瘤到腸癌的序貫表現(xiàn)，腸息肉已被認為是腸癌癌前病變。研究表明，我國腸癌發(fā)病率居各類型腫瘤發(fā)病率的第4位，死亡率則居第5位，及時發(fā)現(xiàn)腸息肉并予以有效治療對于降低腸癌死亡率具有重要作用。腸息肉的臨床治療目前以介入治療為主，有研究顯示，腸息肉介入治療后復發(fā)風險較大，4年內(nèi)復發(fā)率為15%～60%。也有報道表明，隨訪時間越長，腸息肉介入治療后的復發(fā)率越高，且部分患者發(fā)展為浸潤性腸癌。明確腸息肉介入治療后復發(fā)的危險因素并對患者進行術后定期隨訪對于預防術后復發(fā)、降低癌變幾率具有重要作用。本研究以136例腺瘤性腸息肉患者為例，采用多因素Logistic回歸分析明確腸息肉介入治療后復發(fā)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取宜都市第一人民醫(yī)院2013年1月至2015年4月收治的136例腺瘤性腸息肉患者，男76例，女60例，年齡(62.89±7.88)歲(37～86歲)。納入標準：(1)病理證實為腺瘤性腸息肉；(2)行內(nèi)鏡下腸息肉電凝電切術；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)有家族性息肉病史者；(2)合并克羅恩病、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病者。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者均行內(nèi)鏡下腸息肉電凝電切術：手術前1 d的夜間進流食，手術當天禁食，腸鏡操作前6 h左右讓患者服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散(加2 000 ml溫水，分4次服用，每次間隔30 min)。用藥前可應用開塞露，必要時行清潔灌腸，至排出清水樣便為止。進鏡至回盲部，退鏡過程中觀察全結(jié)腸及直腸，明確息肉數(shù)量、大小、位置、表面、基底等。于基底部注射腎上腺素5 mg至息肉基底部隆起，將圈套器置于息肉基底部，慢慢將圈套器鋼絲收緊，混合凝切22～30 U。對于基底部創(chuàng)面較大者，用鈦夾對創(chuàng)面進行封堵。息肉組織送檢。術后對患者進行隨訪，2年內(nèi)返院進行結(jié)腸鏡檢查。

1.2.2 研究方法：根據(jù)隨訪的復發(fā)結(jié)果將患者分為復發(fā)組(n=52)與未復發(fā)組(n=84)。比較復發(fā)組與未復發(fā)組患者的一般資料，包括：(1)性別；(2)年齡：分為<60歲與≥60歲；(3)腸息肉數(shù)目：分為<3枚與≥3枚；(4)腸息肉大?。悍譃?2 cm與≥2 cm(多發(fā)腸息肉者以最大息肉的直徑為準)；(5)腸息肉位置：分為近端結(jié)腸(包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū))與遠端結(jié)腸(包括直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)，多發(fā)腸息肉者的位置以所有腸息肉中最接近回盲部者為準；(6)組織學類型：分為管狀腺瘤與絨毛腺瘤或絨毛管狀腺瘤(多發(fā)性腸息肉者以分化程度最差的息肉為準)。比較兩組患者的一般情況并進行術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析，通過ROC曲線對以上因素預測腸息肉介入治療后復發(fā)風險的價值進行預測。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)/%表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，用ROC曲線評估有關因素對腸息肉介入治療后復發(fā)風險的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1復發(fā)組與未復發(fā)組一般情況的比較兩組患者腸息肉位置占比相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復發(fā)組患者中男性、≥60歲、腸息肉數(shù)目≥3枚、腸息肉大小≥2 cm、絨毛腺瘤或絨毛管狀腺瘤的占比明顯高于未復發(fā)組(P<0.05)(見表1)。

表1 復發(fā)組與未復發(fā)組一般情況的比較Tab 1 Comparison of general conditions between relapse group and non-recurrence group 比例/%

2.2腸息肉介入治療后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析將有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、腸息肉數(shù)目≥3枚、腸息肉大小≥2 cm、絨毛腺瘤或絨毛管狀腺瘤為腸息肉介入治療后復發(fā)危險因素(P<0.05)(見表2)。

2.3腸息肉介入治療后復發(fā)的ROC預測模型性別、年齡、腸息肉數(shù)目、大小、組織學類型對腸息肉介入治療后復發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.733、0.745、0.769、0.805、0.782，敏感度分別為0.467、0.538、0.515、0.610、0.563，特異度分別為0.643、0.714、0.750、0.786、0.857，對腸息肉介入治療后的復發(fā)有一定的預測價值(見圖1)。

表2 腸息肉介入治療后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of recurrence after interventional treatment of intestinal polyps

圖1 腸息肉介入治療后復發(fā)的ROC曲線Fig 1 The ROC curve of recurrence after interventional treatment of intestinal polyps

3 討論

3.1性別與年齡對腸息肉復發(fā)的影響目前，已有研究表明，男性腸息肉患者的術后復發(fā)率更高。本研究復發(fā)組中男性占比(67.31%)明顯高于未復發(fā)組(48.81%)，與有關研究結(jié)論一致。多因素Logistic回歸分析證實，性別為男性是術后復發(fā)的危險因素之一。有研究[6]指出，男性與女性的生理差異決定了二者體內(nèi)雌/孕激素含量的不同，女性體內(nèi)雌/孕激素含量顯著高于男性。據(jù)報道[7]，雌/孕激素可通過受體拮抗發(fā)揮抗癌作用，該作用可能是降低腸息肉術后復發(fā)率出現(xiàn)性別差異的主要原因。男性與女性在吸煙、蛋白質(zhì)、脂肪及纖維素攝入等方面也有明顯不同，可能與性別因素的差異有關，有待進一步證實。國外有研究[8]顯示，60歲以上腸息肉患者的術后復發(fā)風險更高。也有研究[9]顯示，右半結(jié)腸腺瘤性息肉的復發(fā)率隨年齡增長而升高。本研究中復發(fā)組年齡≥60歲患者的占比達69.23%，明顯高于未復發(fā)組的45.24%，多因素Logistic回歸分析證實，年齡≥60歲為術后復發(fā)的危險因素。有證據(jù)[10]顯示，腸息肉的發(fā)生與腸道受到機械性及炎性刺激有關。隨著年齡的增長，胃腸功能紊亂、便秘、腹瀉癥狀較年輕人更為常見，增加了腸道刺激，這可能是≥60歲腸息肉患者術后復發(fā)率更高的主要原因。也有研究[11]指出，非甾體類抗炎藥物的應用對腸息肉的復發(fā)有一定影響，而老年人的非甾體類抗炎藥物應用頻率高于年輕人，故術后復發(fā)率更高。

3.2腸息肉數(shù)目、大小及組織學類型對腸息肉復發(fā)的影響多發(fā)性息肉術后復發(fā)風險更大的觀念已被較多學者認可。腸息肉數(shù)量的增加為息肉的進一步生長提供了條件。有研究[12]顯示，腸息肉癌變風險隨息肉數(shù)量增加而增大。也有研究[13]證實，息肉數(shù)目與復發(fā)有關而與癌變無關。研究[14]則多支持息肉數(shù)目與術后復發(fā)有關，與癌變的關系還有待進一步研究。本研究復發(fā)組中腸息肉數(shù)目≥3枚患者的占比為63.46%，明顯高于未復發(fā)組的44.05%，多因素Logistic回歸分析證實，腸息肉數(shù)目≥3枚為術后復發(fā)危險因素之一。與腸息肉數(shù)目類似，直徑大小也與腸息肉癌變有一定關聯(lián)。本研究復發(fā)組中息肉大小≥2 cm患者的占比為59.62%，高于未復發(fā)組的35.71%。多因素Logistic回歸分析證實，息肉大小≥2 cm為術后復發(fā)的危險因素。也有研究[15]表明，腸息肉大小與術后復發(fā)之間無明顯相關性，與本研究結(jié)論存在較大差異，推測可能與腸息肉的漏診有關。復查時部分患者息肉視為復發(fā)息肉，導致息肉大小對術后復發(fā)影響的結(jié)果被誤判。另外，國外研究[16]顯示，腸息肉大小影響術后復發(fā)的臨界值為10 mm，小于本研究中的劃分界限2 cm，推測其中息肉大小的測量操作不可忽視，測量結(jié)果的精確度對臨界值的影響較大，還可能與樣本量、種族有關，有待進一步確認。本研究中，復發(fā)組患者中絨毛腺瘤或絨毛管狀腺瘤的占比為46.15%，顯著高于未復發(fā)組的21.43%。多因素Logistic回歸分析證實，絨毛腺瘤或絨毛管狀腺瘤為術后復發(fā)的危險因素之一。組織學類型對術后復發(fā)的影響主要與異型增生有關，有研究[17]發(fā)現(xiàn)，異型增生可被視為腺瘤性腸息肉到腸癌的發(fā)展過度階段。管狀腺瘤較少發(fā)展至重度異型增生，而絨毛管狀腺瘤或絨毛腺瘤多伴上皮或腺體異型增生，增加了復發(fā)風險。也有研究[18]認為，組織學類型對術后復發(fā)風險的影響與絨毛組織有關。絨毛組織惡性程度高，組織細胞分裂與生長速度更快，故絨毛管狀腺瘤或絨毛腺瘤患者的復發(fā)率更高。

3.3性別、年齡、腸息肉數(shù)目、大小、組織學類型對術后復發(fā)的預測價值目前，臨床主要以結(jié)腸鏡作為檢測復發(fā)的主要手段，隨訪時間也因患者自身情況而有所不同。近年美國多社會任務小組等機構頒布了腸息肉術后的隨訪指南[17]，但考慮到國情、種族體質(zhì)等方面的差異，仍無法完全統(tǒng)一。本研究采用ROC曲線將性別、年齡、腸息肉數(shù)目、大小、組織學類型等因素對術后復發(fā)的預測價值進行分析，結(jié)果顯示，敏感度分別為0.467、0.538、0.515、0.610、0.563，特異度分別為0.643、0.714、0.750、0.786、0.857，顯示出一定的預測價值，可為術后隨訪提供一定的參考價值。已有研究[19]提出，可將腸息肉大小作為指導術后隨訪時間間隔的參考指標。對于術前合并相關危險因素尤其同時合并多項危險因素的患者，術后復發(fā)風險較大，可縮短隨訪間隔時間；而未合并危險因素的患者，隨訪間隔時間可適當延長至3年，但隨訪總時間需延長，最好達10年，以避免遠期復發(fā)。

綜上所述，男性、年齡≥60歲、腸息肉數(shù)量≥3枚、息肉大小≥2 cm、病理類型為絨毛腺瘤或絨毛管狀腺瘤的患者腸息肉介入治療后的復發(fā)率更高。腸息肉患者介入治療后的隨訪可結(jié)合實際情況進行適當調(diào)整以降低復發(fā)率。

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