侯凱旋，閆素英

0 引言

潛在不適當(dāng)用藥(Potentially inappropriate medication，PIM)是指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物[1]。老年人PIM與許多不良的臨床結(jié)局相關(guān)，包括住院率、死亡率、不良反應(yīng)以及醫(yī)療費(fèi)用等[2-3]。為了篩查PIM，許多評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被研發(fā)出來(lái)，其中Beers標(biāo)準(zhǔn)是被廣泛使用的工具之一[4]。其是1991年由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)家通過(guò)德?tīng)柗品ㄑ邪l(fā)，經(jīng)過(guò)了4次修訂，被應(yīng)用于養(yǎng)老院、門診處方以及住院老年患者的PIM評(píng)價(jià)[5-8]。2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)新增了藥物的相互作用和根據(jù)腎功能需要調(diào)整的藥物種類，可能會(huì)篩查出更多的PIM問(wèn)題，而且使用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的相關(guān)研究還很少。本研究的目的是使用最新版的Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)我院老年住院患者的潛在不適當(dāng)用藥使用情況，并探索PIM發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 我院2017年3月的老年出院患者病歷，包括神經(jīng)內(nèi)科、心臟科、呼吸科和老年綜合科。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②住院時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月多次出入院的患者(≥2次)；②未使用任何藥物的患者；③信息記錄不全的患者。

1.2 調(diào)查方法 本研究是回顧性的橫斷面研究，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取2017年3月4個(gè)病區(qū)的出院患者資料。提取相關(guān)資料，包括患者的基本信息(病歷號(hào)、科別、性別、年齡、住院時(shí)間)、疾病診斷和患者住院期間藥物使用情況(排除注射劑溶媒、外用制劑和中成藥等)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)部分：老年人PIM、由于藥物-疾病或藥物-癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人PIM、老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物、老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用和老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減量使用的非抗感染藥物。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 通過(guò)信息系統(tǒng)獲取出院患者病歷377份，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)排除55例，最終納入322例，男184例(57.1%)，年齡65～97 (74.17±7.07)歲，住院天數(shù)2～57 (10.75±5.81) d，疾病診斷種類1～42 (7.88±4.95) 種，住院期間用藥種類1～57 (13.12±8.41)種，資料分布見(jiàn)表1。

2.2 潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生情況 根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，200例(62.1%)存在至少1種PIM，PIM的最高頻次為8種。其中81例(25.2%)存在1種PIM，48例(14.9%)存在2種PIM，71例(35.5%)存在3種及以上PIM，共發(fā)生PIM問(wèn)題464例次，具體見(jiàn)表1。不同科室、年齡、住院天數(shù)、疾病種類以及用藥種類數(shù)之間的PIM發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)，與藥物相關(guān)的PIM，與疾病和診斷相關(guān)的PIM和老年人謹(jǐn)慎使用的藥物發(fā)生例次見(jiàn)表2，表3和表4分別列出了藥物相互作用及根據(jù)腎功能避免使用或需要減量的藥物及其發(fā)生例次。

表1 患者的基本資料、PIM發(fā)生人數(shù)及比例(例，%)

2.3 PIM相關(guān)危險(xiǎn)因素 根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，以是否發(fā)生PIM為因變量，以科別、性別、年齡、住院天數(shù)、疾病種類和住院期間用藥種類為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析，分析PIM是否發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，方程擬合度為75.5%，得到的P值和OR值(95%CI)結(jié)果見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，心臟科、年齡75～84歲和住院期間使用藥物種類≥6種更傾向于發(fā)生PIM。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院老年住院患者合并癥較多，平均為7.88種，住院期間平均用藥種類達(dá)13.12種，多種疾病和多重用藥更容易導(dǎo)致PIM的發(fā)生。我院老年住院患者PIM的發(fā)生率較高，其中62.1%的患者至少存在1種PIM問(wèn)題，此發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)之前的一些研究[9-10]，結(jié)果可能與研究使用的版本不同有關(guān)。使用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)的研究表明，PIM發(fā)生率為82.80%[11]，說(shuō)明2015版的Beers標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于之前的版本能篩查出更多的PIM問(wèn)題；即使使用相同的標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)的老年住院患者PIM發(fā)生率也存在很大的差異，不同地區(qū)的藥品供應(yīng)以及醫(yī)生的處方習(xí)慣或許可以解釋這些差異。此外，Beers標(biāo)準(zhǔn)在使用過(guò)程中，研究者的知識(shí)水平差異也可能影響研究的結(jié)果。本研究結(jié)果表明，我院老年住院患者使用PIM的頻率較高，這應(yīng)該引起我們的重視，給予老年P(guān)IM問(wèn)題更多的關(guān)注，避免或減少相應(yīng)不良結(jié)局的發(fā)生。

表2 與藥物、疾病和診斷相關(guān)的PIM及老年人謹(jǐn)慎使用的藥物(n=432)

表3 老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用(n=19)

表4 老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減量使用的非抗感染藥物(n=13)

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

目前，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的藥物之一，有報(bào)道，PPI 在醫(yī)院消化系統(tǒng)用藥約占75.5%。其能夠顯著改善酸相關(guān)性疾病的臨床結(jié)局，在消化性潰瘍、胃食管反流、上消化道出血等疾病中應(yīng)用廣泛。老年人肝腎功能減退，使得藥物半衰期延長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生的幾率增加，除了頭痛、腹瀉等一般的不良反應(yīng)，還有過(guò)敏性休克、全血細(xì)胞減少癥、間質(zhì)性腎炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)老年患者長(zhǎng)期使用PPI時(shí)，我們還需要關(guān)注一些潛在的不良反應(yīng)，如：骨質(zhì)疏松[14]、肺炎、腸道感染、缺鐵性貧血、維生素B12缺乏等，這主要與長(zhǎng)期使用PPI類藥物，使得胃內(nèi)pH值增高有關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果提示，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI與難辨梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生及復(fù)發(fā)有關(guān)，PPI的應(yīng)用可能是感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；美國(guó)FDA 也發(fā)布了PPI 的使用可能會(huì)增加難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警。臨床中老年患者在使用PPI時(shí)，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇合適的PPI種類和劑型，最重要的是嚴(yán)格把握劑量和療程，盡量避免大劑量(加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或以上)、長(zhǎng)時(shí)間(6個(gè)月或以上)的使用[15]，Beers標(biāo)準(zhǔn)中推薦使用PPI時(shí)間不超過(guò)8周。

老年人謹(jǐn)慎使用的藥物中，使用頻率較高的為血管擴(kuò)張劑和利尿劑。血管擴(kuò)張劑主要為硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯，該類藥物可以加重暈厥病史患者的暈厥發(fā)作。利尿劑主要包括呋塞米和托拉塞米，其可以導(dǎo)致或加重抗利尿激素異常分泌綜合征或低鈉血癥。這兩類藥物的證據(jù)等級(jí)均不高，目前尚無(wú)充分的證據(jù)將這些藥物列入老年人避免使用的藥物品種[16]，但是此類藥物的獲益風(fēng)險(xiǎn)存在不確定性，所以臨床醫(yī)師在使用此類藥物過(guò)程中需要意識(shí)到藥物潛在的風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選擇和使用該類藥物。

藥物相互作用中，華法林與胺碘酮的聯(lián)合使用以及糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥(NSAIDs)的聯(lián)合使用頻率最高。華法林在心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)和靜脈血栓等疾病中應(yīng)用廣泛[17]，出血是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)；胺碘酮在心房顫動(dòng)中的應(yīng)用也較多[18]，當(dāng)兩者聯(lián)合使用時(shí)可以導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，臨床應(yīng)該避免兩者的合用；當(dāng)二者必須聯(lián)合使用時(shí)，注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR值，必要時(shí)調(diào)整華法林的用量。糖皮質(zhì)激素與NSAIDs均有增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合使用使得消化性潰瘍或消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，應(yīng)該盡量避免使用，如果無(wú)法避免則須給予胃黏膜保護(hù)劑，而PPI是NSAIDs導(dǎo)致潰瘍的首選治療藥物[19]。

對(duì)PIM是否發(fā)生進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性別、住院天數(shù)和疾病種類與PIM無(wú)關(guān)；科別(心臟科)、年齡(75～84歲)和用藥種類(6～10種、11～15種及≥16種)與PIM發(fā)生相關(guān)。其中心臟科發(fā)生PIM幾率為神經(jīng)內(nèi)科的9.078倍，心臟科心肌梗死和高血壓入院的患者較多，所以使用硝酸異山梨酯以及單硝酸異山梨酯的患者較多，使用血管擴(kuò)張劑的比例較大(61.3%)，這可能是導(dǎo)致心臟科PIM發(fā)生率較高的原因。此外，隨著用藥種類的增多，PIM發(fā)生的幾率也隨之增加，住院期間用藥種類6～10種、11～15種及≥16種發(fā)生PIM的幾率分別為1～5種住院患者的2.827、5.100、36.830倍。提示臨床藥師在臨床工作中，對(duì)于75～84歲的老年患者，應(yīng)給予足夠的重視。此外，優(yōu)化老年患者用藥，避免不必要的藥物治療，減少用藥種類，減少PIM的發(fā)生，從而達(dá)到臨床獲益的最大化。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，我院老年住院患者PIM發(fā)生率較高，需要我們的高度重視。對(duì)于老年患者，年齡在75～84歲之間的PIM發(fā)生率最高，住院期間使用藥物種類越多，PIM發(fā)生的幾率越大，所以對(duì)于老年住院患者，用藥更應(yīng)該個(gè)體化，減少用藥種類，促進(jìn)老年住院患者合理用藥。

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