潘 興，王黎青

0 引言

患者用藥教育(Patient medication education，PME)是指通過直接與患者及其家屬公眾交流，解答其用藥疑問，介紹藥物和疾病知識，提供用藥咨詢服務(wù)[1]。患者對自身疾病和藥物缺乏足夠的認(rèn)識，是其對治療方案和監(jiān)測計(jì)劃依從性差的原因之一[2]。有較多的文獻(xiàn)表明，提供患者用藥教育和咨詢能改善患者依從性和治療效果，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，減少急診科就診率和再住院率，提高患者滿意度，節(jié)約醫(yī)療成本等[3-7]。國內(nèi)患者用藥教育的研究和實(shí)踐工作尚處起步階段，雖已有部分研究，但缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范化，很多醫(yī)院處于缺失狀態(tài)[8-9]。本次調(diào)查以醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士及藥師為對象，調(diào)查我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者用藥教育的現(xiàn)狀、存在的體制障礙及主要困難，并進(jìn)行討論。旨在為國內(nèi)中小城市及地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者用藥教育的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查對象為我市2家市級醫(yī)院，7家縣級醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士及藥師。根據(jù)我市醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，在容許誤差=0.05，95%的置信區(qū)間，80%的回答率下，確定醫(yī)護(hù)人員總抽樣調(diào)查數(shù)量為433份，采用比例配置法將全部樣本依照比例分配到各家醫(yī)院；藥師采用全樣本抽樣，確定總抽樣調(diào)查數(shù)量為189份。

1.2 方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查問卷分為藥師和醫(yī)護(hù)兩部分，由經(jīng)過培訓(xùn)的藥學(xué)人員對各家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員說明本次調(diào)查的目的及意義，現(xiàn)場填表并回收。調(diào)查問卷涉及的內(nèi)容主要為醫(yī)務(wù)人員一般情況、患者用藥教育知曉及開展情況、醫(yī)護(hù)對患者用藥教育實(shí)施主體的看法及未開展的原因、藥師開展患者用藥教育的體制障礙及主要困難等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

醫(yī)護(hù)部分最終回收有效調(diào)查問卷381份(有效回收率為87.0%)，其中醫(yī)生185份，護(hù)士196份。藥師部分最終回收有效調(diào)查問卷173份(有效回收率為91.5%)。

2.1 患者用藥教育現(xiàn)狀

2.1.1 知曉率 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，把知道與聽說過設(shè)為知曉，不了解與完全不了解設(shè)為不知曉。結(jié)果顯示，84.3%的醫(yī)生、81.1%的護(hù)士知曉什么是患者用藥教育，藥師知曉率最高，為94.8%。三者之間的知曉率不全相同，醫(yī)護(hù)之間的知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥師的知曉率高于醫(yī)生及護(hù)士。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員患者用藥教育知曉率比較

注：與醫(yī)生比較，*P<0.01(χ2=10.336);與護(hù)士比較，#P<0.01(χ2=15.748)，△P=0.409(χ2=0.681)

2.1.2 開展情況 15.2%(n=84)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其所在醫(yī)院患者用藥教育開展得非常好；66.2%(n=367)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為一般；11.4%(n=63)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基本沒有開展患者用藥教育；7.2%(n=40)的醫(yī)務(wù)人員不知道是否開展。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對患者用藥教育實(shí)施主體的看法及未開展的原因

2.2.1 醫(yī)護(hù)人員對患者用藥教育實(shí)施主體的看法 85.0%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)由臨床藥師來實(shí)施患者用藥教育，68.0%認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)生來實(shí)施患者用藥教育，58.8%認(rèn)為應(yīng)由護(hù)士來實(shí)施。見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員對患者用藥教育實(shí)施主體的看法及未開展的原因(例，%)

注：均可以選擇多個選項(xiàng)

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員未開展患者用藥教育的原因 根據(jù)調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員未開展患者用藥教育的主要原因?yàn)閷λ幬锊粔蚴煜?50.4%)，忘記進(jìn)行患者用藥教育(33.1%)及沒有時間進(jìn)行患者用藥教育(28.9%)。見表2。

2.3 藥師開展患者用藥教育的體制障礙及困難 通過調(diào)查，藥師認(rèn)為開展患者用藥教育體制障礙排名前3的分別是缺乏政策支持(70.5%)、實(shí)施該項(xiàng)目沒有經(jīng)濟(jì)效益(48.0%)、政府沒有強(qiáng)制實(shí)施(39.9%)。在實(shí)施患者用藥教育過程中，最主要的困難是藥師數(shù)量不足(72.3%)，其次為公眾缺乏對藥師的信任(58.4%)，還有57.2%的醫(yī)院藥師認(rèn)為自身專業(yè)技術(shù)水平不夠。見表3。

2.4 如何提高藥師開展患者用藥教育的主動性 醫(yī)院藥師對于每個選項(xiàng)的選擇率都在60%以上，說明要提高藥師開展患者用藥教育的主動性需要各方面的支持，其中經(jīng)常的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，夯實(shí)自身專業(yè)服務(wù)技能(79.2%)為最重要的一個內(nèi)容。見表4。

表3 開展患者用藥教育的體制障礙及困難(例，%)

注：*均選擇多個選項(xiàng)

表4 如何提高藥師開展患者用藥教育的主動性(例，%)

注：可以選擇多個選項(xiàng)

3 討論

本次調(diào)查經(jīng)云南省醫(yī)學(xué)信息研究所查新，在國內(nèi)尚無類似的調(diào)查研究。此次調(diào)查的9家醫(yī)院均為公立醫(yī)院，無民營醫(yī)院。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員大部分知曉什么是患者用藥教育(85.9%)，然而，有66.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其所在醫(yī)院患者用藥教育開展得一般，甚至有11.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)院基本沒有開展患者用藥教育。結(jié)果與我國的國情基本相符，相對于國外，我國患者用藥教育在上世紀(jì)90年代后才開展，目前，雖然我國大力提倡對公眾進(jìn)行用藥教育，提高安全用藥水平，但至今仍未提出一個適合國情與民情的有效、合理的醫(yī)院教育模式[1]，無任何藥師法規(guī)定藥師的職、權(quán)、責(zé)，也沒有成文的患者用藥教育相關(guān)指南[10]。根據(jù)我國非處方藥協(xié)會的調(diào)查，僅58%的患者能讀懂說明書中60%及以上的內(nèi)容，有7%的患者會超劑量服藥，4%的患者會增加服藥次數(shù)[11]。在美國，10%左右的住院患者依從性差，有33%～69%的住院與藥物的不合理使用有關(guān)，由此帶來的直接成本為每年1 000～2 890億美元[12]。目前，已有較多的文獻(xiàn)表明，開展用藥教育能改善患者依從性和治療效果，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，減少再住院率，提高患者滿意度，節(jié)約醫(yī)療成本等[3-7]。然而，我國沒有標(biāo)準(zhǔn)化的制度來指導(dǎo)進(jìn)行患者用藥教育，也沒有明確由哪個組織來開展。在本次調(diào)查中，85%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨床藥師是最適合的患者用藥教育承擔(dān)者。與2009年ASHP的調(diào)查結(jié)果一致[13]，藥師具備藥學(xué)專業(yè)背景和知識技能，能為患者提供更為專業(yè)的合理用藥相關(guān)資訊和指導(dǎo)，因此，應(yīng)該責(zé)無旁貸地承擔(dān)起提供此服務(wù)的責(zé)任。研究表明，藥師參與藥物治療管理能提高患者依從性，改善藥物治療的結(jié)果和提高成本效益[14]。但2009年ASHP的調(diào)查結(jié)果顯示，美國絕大多數(shù)醫(yī)院(89%)分配初級護(hù)士對患者進(jìn)行用藥教育與咨詢，藥師僅占5.9%。在沙特阿拉伯地區(qū)，負(fù)責(zé)患者用藥教育和咨詢的主要為藥學(xué)與護(hù)理部門[15]。Bowen等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)護(hù)士僅花費(fèi)不到10 min的時間對患者進(jìn)行用藥教育，且缺乏處理藥物不良反應(yīng)的能力。護(hù)士認(rèn)為，實(shí)施患者用藥教育最常見的困難是溝通障礙，其次為復(fù)雜的藥物信息、時間限制和患者的不依從。較早的文獻(xiàn)也表明醫(yī)師提供用藥教育存在一個主要障礙，即缺乏時間[17]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行患者用藥教育的原因主要為對藥物不熟悉(50.4%)、忘記進(jìn)行(33.1%)及沒有時間(28.9%)等，與文獻(xiàn)相符。因此，無論從專業(yè)知識角度，還是從時間分配上來說，藥師都是開展患者用藥教育最適合的承擔(dān)者。

目前，藥師在個人基礎(chǔ)上提供患者用藥教育可能較為困難。通過調(diào)查，藥師認(rèn)為開展患者用藥教育的主要體制障礙是缺乏政策支持(70.5%)、實(shí)施該項(xiàng)目沒有經(jīng)濟(jì)效益(48.0%)、政府沒有強(qiáng)制實(shí)施(39.9%)等。實(shí)施的主要困難是藥師數(shù)量不足(72.3%)、公眾缺乏對藥師的信任(58.4%)和藥師專業(yè)技術(shù)水平不夠(57.2%)等。美國早在1997年ASHP專家委員會就制定了藥師開展患者用藥教育和咨詢的指南，明確了藥師在相關(guān)工作中的職能、知識和技能要求，實(shí)施步驟，工作內(nèi)容等[2]。我國沒有相應(yīng)的法規(guī)及制度，藥事服務(wù)費(fèi)也一直得不到解決。沒有利潤，醫(yī)院就不會進(jìn)行相應(yīng)的投入。但隨著全國臨床藥師制度的建設(shè)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的進(jìn)一步深化改革，以及藥品零加成政策的落地，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)人員服務(wù)價值體現(xiàn)將出現(xiàn)政策空白，落實(shí)藥師服務(wù)收費(fèi)、穩(wěn)定藥師隊(duì)伍和獲得更大的政策支持力度應(yīng)該能得到部分解決。藥師數(shù)量不足問題確實(shí)客觀存在，《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[18]規(guī)定“藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%”，我市沒有一家醫(yī)院達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。同時，據(jù)《2016年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》[19]的統(tǒng)計(jì)，2016年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共98.3萬個，共有藥學(xué)技術(shù)人員43.9 萬，占全國衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的5.19%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于原衛(wèi)生部規(guī)定的8%的要求。公眾對藥師的信任度及藥師本身的專業(yè)知識水平也給藥師開展患者用藥教育造成了困難。ASHP 2012年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[20]，22%的患者僅在 “瀕臨危險” 時接受過藥師提供的用藥教育，僅9%的患者出院后接到藥師的電話隨訪。社區(qū)藥師向患者提供用藥教育的頻率可能高于醫(yī)院藥師，但也只能覆蓋不到50%的患者。美國在2009年就已有59%的醫(yī)院建立了由醫(yī)師、藥師、護(hù)士等組成的患者用藥教育委員會(Patient Medication Education Group，PMEG)[13]。因此，在客觀情況下，成立一個由藥師領(lǐng)導(dǎo)的專門的患者用藥教育委員會，讓分工不同的醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮各方特長，給患者提供更全面、專業(yè)的服務(wù)可能是一個解決方案[12]。

最后，提供經(jīng)常的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)、制定明確的用藥教育服務(wù)指南、提升藥師的社會地位、醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作和完善的獎懲制度能夠提高藥師開展患者用藥教育的主動性。以上問題也是藥師在開展患者用藥教育時的主要體制障礙及困難，而要解決這些問題，我們可以從國外醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展史來借鑒經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)吳永佩教授的介紹[21]，20世紀(jì)60年代臨床藥學(xué)在西方發(fā)達(dá)國家迅速發(fā)展，西方各國非常重視臨床藥學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)部門工作和藥師價值，其定位準(zhǔn)確、作用明顯。從我國國情來看，首先需要制定《藥師法》，明確醫(yī)院臨床藥學(xué)的定位和藥師學(xué)術(shù)地位，其次醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置足夠的藥師，最后落實(shí)藥師服務(wù)費(fèi)的問題，制訂收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，只有從國家層面開始重視醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師才能有所作為，進(jìn)而提高藥師開展各類藥學(xué)服務(wù)的主動性。

4 結(jié)論

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者用藥教育的現(xiàn)狀堪憂，國內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)情形也類似[10]。醫(yī)務(wù)人員一致認(rèn)為藥師特別是臨床藥師是最適合的用藥教育承擔(dān)者，但是在國內(nèi)沒有患者用藥教育相關(guān)的制度及藥師數(shù)量不足的情況下，與醫(yī)生護(hù)士一起組建一個PMEG，可能是目前較好的解決方案，但具體應(yīng)怎樣落實(shí)及開展，仍然有待進(jìn)一步的研究與實(shí)踐。

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