王 靜,陳伯華,吉順莉,張春燕,朱秋燕,朱永紅,貝宇飛

0 引言

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，98%的醫(yī)療機構(gòu)中存在輔助用藥不合理/不規(guī)范的情況[1]。輔助用藥的管理已經(jīng)成為臨床用藥監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)[2]。2015年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》明確提出了“建立處方點評和醫(yī)師約談制度，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品”[3]。輔助用藥由于沒有統(tǒng)一的定義和使用規(guī)范，監(jiān)管較為困難。2017年1月起，我院結(jié)合實際，開展了輔助用藥專項點評工作，并將點評中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床，有針對性地改善相關(guān)輔助用藥的應(yīng)用情況。本研究以2016年我院銷售金額排名前10位的輔助用藥為研究對象，基于循證學證據(jù)建立點評標準，通過比較輔助用藥的臨床應(yīng)用情況，探索我院輔助用藥點評模式，為臨床合理用藥和醫(yī)院輔助用藥的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計并確定2016年我院銷售金額排名前10位的輔助用藥，依次是注射用復合輔酶、注射用12種復合維生素、注射用核糖核酸Ⅱ、腦苷肌肽注射液、瓜蔞皮注射液、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯注射液、前列地爾注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、醒腦靜注射液，每月隨機抽取每種輔助用藥病歷50份，2016年5-12月為專項點評前組(干預(yù)前)，共4 000份(每種輔助用藥400份)；2017年1-8月為專項點評后組(干預(yù)后)，共4 000份(每種輔助用藥400份)。依據(jù)制定的標準，填寫設(shè)計的調(diào)查表格。

1.2 評價標準的建立 結(jié)合藥品說明書、《新編藥物學》(第17版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、各個專業(yè)疾病治療指南以及相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)、文獻資料等，綜合考慮醫(yī)院實際情況，制定相關(guān)輔助用藥的點評標準，并與臨床專家進行討論，對不當之處及時進行修改，以便于臨床實際操作。

1.3 干預(yù)方法 有針對性的干預(yù)措施：①利用院周會、辦公網(wǎng)進行輔助用藥金額排名的公示，營造氛圍，引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視；②臨床藥師有針對性地對不合理用藥問題進行干預(yù)，主動與相關(guān)醫(yī)生溝通(采用當面反饋、電話反饋，或以用藥建議的形式反饋)；③涉及嚴重不合理用藥的責任醫(yī)師，將點評結(jié)果提交醫(yī)務(wù)部進行公示并給予相應(yīng)的處罰；④進行合理用藥專題培訓，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥技能；⑤科室及科主任績效考評中增加輔助用藥占比情況。每季度統(tǒng)計各臨床科室的輔助用藥占比，零增長不扣分，每增長1個百分點，扣除相應(yīng)的分值，計入科主任績效考評中。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 評價標準 本研究共涉及10種輔助用藥，基于循證醫(yī)學證據(jù)逐一建立點評標準，主要包括7項內(nèi)容：用藥適應(yīng)證、溶媒選擇、聯(lián)合用藥(配伍情況)、用法用量、重復用藥、療程及用藥禁忌等。以注射用12種復合維生素為例，制定以下點評標準。見表1。

2.2 干預(yù)前、后各輔助用藥不合格率比較 經(jīng)過8個月的干預(yù)后，輔助用藥不合理情況有了極大的改善，點評的10種輔助用藥中有8種不合理率明顯下降，其中轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、瓜蔞皮注射液不合理率下降最為顯著，分別下降41.25%和31.25%，但仍存在2種輔助用藥(注射用核糖核酸Ⅱ、前列地爾注射液)不合理率下降不明顯的現(xiàn)象(P>0.05)，說明輔助用藥點評工作仍需改進。見表2。

表1 注射用12種復合維生素的點評標準[4-7]

表2 點評前后10種輔助用藥不合理率比較(例，%)

2.3 干預(yù)前、后不合理醫(yī)囑類型比較 適應(yīng)證不適宜與溶媒不適宜是最為嚴重的現(xiàn)象，通過點評和干預(yù)，改善也最為明顯，分別降低了8.83%和11.48%。其他類型的不合理包括聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、重復用藥、療程過長及用藥禁忌也均有下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 點評前后用藥不合理類別比較(例，%)

注：有些藥物1份醫(yī)囑可能存在多種用藥不適宜，故表3累計不合理用藥類別數(shù)大于總例數(shù)

2.4 干預(yù)前后輔助用藥消耗金額比較 與干預(yù)前比較：①排名前10位輔助用藥銷售金額下降較明顯，其占輔助用藥銷售金額比率下降8.36%；②前10位輔助用藥占藥品總銷售金額比下降2.68%；輔助用藥占藥品總銷售金額比下降1.96%，因干預(yù)后前10位輔助用藥及總的輔助用藥銷售金額下降較多，實際意義遠高于該下降比值。見表4。

3 討論

3.1 不合理用藥情況

3.1.1 適應(yīng)證不適宜 輔助用藥大多適應(yīng)證廣泛，易出現(xiàn)臨床濫用的現(xiàn)象。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣適用于心絞痛、急性心梗、心肌炎、心源性休克，手術(shù)后網(wǎng)膜下出血和銀屑病的輔助治療，也可輔助其他藥物治療白血病[4]?；加凶笙リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或乳腺、甲狀腺良性腫瘤或膀胱、輸尿管結(jié)石等患者使用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，文獻檢索時未發(fā)現(xiàn)有推薦證據(jù)，均屬于無適應(yīng)證用藥。注射用12種復合維生素適用于營養(yǎng)不良、體重指數(shù)<18.5 kg/m2或有胃腸道營養(yǎng)禁忌(如胃腸道手術(shù)或不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng))的患者，但存在患者僅關(guān)節(jié)脫位術(shù)后取內(nèi)固定術(shù)后使用注射用12種復合維生素，其并無胃腸道營養(yǎng)攝取不足的現(xiàn)象，用該藥指征不足[5-6]。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)適用于需要非口服途徑補充水分、能源及電解質(zhì)的患者的補液治療，適應(yīng)證太過寬泛，臨床濫用比較普遍，如：對腎結(jié)石、支氣管炎、闌尾炎、泌尿道感染、膽囊炎及骨折等缺乏用藥指征的患者都給予轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)的輸注，臨床應(yīng)引起重視。

3.1.2 溶媒不適宜 此種現(xiàn)象比較普遍，藥品使用的溶媒主要為0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，而醫(yī)師則選擇價格較高的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液作為稀釋劑。一方面，這兩種補液成分較為復雜，且含有一些金屬離子，與其他藥物配伍時易發(fā)生成分或穩(wěn)定性的改變，影響療效[7-8]；另一方面，不符合經(jīng)濟用藥的原則，增加了患者的經(jīng)濟負擔，有過度醫(yī)療的嫌疑，因此，不建議將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)作為普通溶劑使用。

3.1.3 聯(lián)合用藥不適宜 醒腦靜為中藥注射液，成分復雜[9]，說明書中明確指出嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。本品應(yīng)該單獨使用，點評中發(fā)現(xiàn)醒腦靜與其他藥物有同瓶輸注的情況，提示臨床醫(yī)務(wù)人員對輸液配伍安全不夠重視。12種復合維生素為復方制劑，成分復雜，而多種微量元素注射液也是復方制劑，兩者配伍極易導致不同成分間的相互作用而產(chǎn)生一些有害物質(zhì)，而本院臨床上存在將這兩種藥物配伍使用的現(xiàn)象[10]。

3.1.4 用法用量不適宜 前列地爾注射液正確使用方法為成人1次/d，1～2 mL(前列地爾5～10 μg)放入10 mL 0.9%氯化鈉注射液(或5%葡萄糖注射液)進行緩慢靜注，或者直接入小壺內(nèi)緩慢靜脈滴注。而本院臨床上常將其溶于100 mL的氯化鈉注射液中靜脈滴注，增加了前列地爾脂微球的破裂，導致穩(wěn)定性變差，加重對局部血管的刺激，所以，建議臨床盡量采用靜脈側(cè)壺滴注給藥，靜脈推注也可，但靜脈滴注給藥的方式不可取[11]。瓜蔞皮注射液用于靜脈滴注時12 mL/次，但臨床上的用量有時達到15～20 mL，給藥劑量偏大。

表4 干預(yù)前后輔助用藥消耗金額及金額占比

3.1.5 重復用藥 主要包括主要成分重復和藥理作用重復，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯和腦苷肌肽注射液具有相同的主藥成分神經(jīng)節(jié)苷酯，聯(lián)合用于營養(yǎng)神經(jīng)，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，同時增加了患者經(jīng)濟負擔[12]。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣是化學合成的環(huán)磷腺苷衍生物，與注射用環(huán)磷腺苷葡胺不應(yīng)聯(lián)合使用。注射用核糖核酸Ⅱ、注射用胸腺法新、香菇多糖注射液、注射用甘露聚糖肽都屬于免疫增強劑，其藥理作用類似，作為輔助用藥，聯(lián)用的種類數(shù)多不僅不能增加藥效，反而會增加患者的經(jīng)濟負擔，故多種免疫增強劑聯(lián)合使用是不可取的。

3.1.6 療程過長 存在此種現(xiàn)象的有轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)(時間最長32 d)、注射用12種復合維生素(時間最長35 d)，部分患者為連續(xù)用藥，從入院用到出院(病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為口服進食后未及時停藥)，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定、臨床使用經(jīng)驗及藥物經(jīng)濟學，判定為療程過長。

3.1.7 用藥禁忌 年齡<11歲患兒嚴禁使用12種復合維生素[13]，點評發(fā)現(xiàn)有1例7歲患兒，因“發(fā)現(xiàn)上頜多生牙2月”入院，期間給予12種復合維生素營養(yǎng)支持，不符合說明書規(guī)定的禁用于11歲以下患兒。由于果糖代謝會使血尿酸增加，因此轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)禁用于痛風和高尿酸血癥的患者[14]。有患者尿酸為497 μmol/L，已達到高尿酸血癥的診斷，但醫(yī)生依然給予患者轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250 mL每天1次靜脈滴注，存在臨床禁忌，可能是醫(yī)師疏忽或者對禁忌證不了解造成的。

3.2 成效分析 此次專項點評，我們建立了點評標準，符合臨床及實際工作需求。通過點評及臨床的改進，我院銷售金額排名前10位的輔助用藥不合理比例均顯著降低，在適應(yīng)證和溶媒上的改進效果尤為明顯。排名前10位的輔助用藥消耗金額有所控制，占所有輔助用藥及全院藥品總額的比例也均有所下降。在與臨床醫(yī)師的溝通中也發(fā)現(xiàn)，對前10位輔助用藥的專項點評監(jiān)控，也帶動了醫(yī)師對其他輔助用藥合理利用的重視，用藥咨詢的數(shù)量也由每月幾例(點評前)上升為每月至少30例(點評后)。可見，點評干預(yù)工作取得了一定的成效，這種基于循證醫(yī)學證據(jù)的規(guī)范化的點評干預(yù)模式，較單獨使用金額占比、使用率來管理的方式更合理，更科學，更具有說服力，避免了“一刀切”現(xiàn)象。而注射用核糖核酸Ⅱ和前列地爾注射液不合理率下降不明顯，分析其原因可能是醫(yī)生未能正確把握這兩種藥物的適應(yīng)證和用法用量，另外，患者主動要求使用的情況較多，表明患者對這兩種藥物存在認知上的盲從，以后注意加強患者的用藥教育，并與醫(yī)師加強溝通與宣教。

本次輔助用藥專項點評暴露了以下幾點問題，希望后期能夠重視，加強改進：①個別醫(yī)師可能未完全接受或理解點評標準，我們將在今后的臨床溝通上有所側(cè)重；②我院處方點評軟件較薄弱，筆者認為醫(yī)院可以從軟件方面提供支持，加大實時監(jiān)控力度，對于不合理醫(yī)囑進行預(yù)警和提醒[15]；③抽取方法可以更優(yōu)化，后期的工作可優(yōu)化為按每個季度進行排名及動態(tài)監(jiān)測(根據(jù)情況定期更新關(guān)注藥品種類)，擴大輔助用藥的監(jiān)控面。

通過各項排名分析，利用循證方法建立點評標準，對銷售金額較大的品種進行專項點評，并對點評中發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師及時溝通、院辦公網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)通報及相關(guān)處罰等措施，確實促進了臨床輔助用藥的合理使用，已取得了初步成效，部分問題已得到明顯改善，但仍存在輔助用藥不合理使用問題，需要加強醫(yī)囑點評力度和優(yōu)化點評反饋策略，進一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，促進臨床真正合理使用輔助用藥。

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