李玉華，郝婷，陳立章*

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)本科生（定向生）培養(yǎng)是我國(guó)構(gòu)建全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要組成部分［1］，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕1198號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）、《卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃》等文件精神，開(kāi)展面向農(nóng)村基層的全科醫(yī)生本科人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)，培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)村、服務(wù)基層的下得去、用得上、留得住的全科醫(yī)生是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革面臨的重大研究課題。國(guó)內(nèi)各省市的醫(yī)學(xué)高等院校同地方各級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行銜接，已積極開(kāi)展面向農(nóng)村的定向生培養(yǎng)工作，然而受地理、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡以及院校之間資源配置不均衡所限制，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)高等院校在定向生培養(yǎng)上存在著差異性。本研究主要從課程設(shè)置、實(shí)踐體系兩個(gè)方面的環(huán)節(jié)要素出發(fā)，了解國(guó)內(nèi)開(kāi)展農(nóng)村定向生培養(yǎng)的現(xiàn)狀，分析、探討存在的問(wèn)題和不足，為推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)地域劃分原則，采用目的抽樣法，分別從我國(guó)東部、中部、西部地區(qū)選取了開(kāi)展定向生培養(yǎng)的19所醫(yī)學(xué)院校為研究對(duì)象，其中，東部地區(qū)4所，中部地區(qū)6所，西部地區(qū)9所，地域分布在安徽、河北、廣西等14個(gè)省（市、自治區(qū)）。

1.2 研究方法 調(diào)查于2016年4—6月進(jìn)行?；趪?guó)家政策、文獻(xiàn)資料，結(jié)合本研究目的，由本研究課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行電話(huà)詢(xún)問(wèn)調(diào)查，由調(diào)查員代填，若是一時(shí)無(wú)法完成，分多次進(jìn)行調(diào)查，直至獲取全部問(wèn)卷內(nèi)容。電話(huà)被詢(xún)問(wèn)者為各醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處/教務(wù)科或醫(yī)學(xué)教育部門(mén)負(fù)責(zé)人。問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：（1）課程結(jié)構(gòu)；（2）全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)情況；（3）培養(yǎng)模式；（4）實(shí)踐課程開(kāi)設(shè)情況。19份問(wèn)卷均填寫(xiě)完整。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前向本研究選取的各醫(yī)學(xué)院校教務(wù)處/教務(wù)科或醫(yī)學(xué)教育部門(mén)負(fù)責(zé)人充分說(shuō)明調(diào)查的目的和意義，進(jìn)行充分有效的溝通，取得他們的配合；對(duì)調(diào)查員進(jìn)行了定向生培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及調(diào)查方法等方面的嚴(yán)格培訓(xùn)；調(diào)查后及時(shí)匯總收集信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)課程結(jié)構(gòu) 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)課程總學(xué)時(shí)為2 748～3 736學(xué)時(shí)，平均3 259.84學(xué)時(shí)；理論與實(shí)踐課程學(xué)時(shí)比例為1∶0.80～1∶0.21，平均為1∶0.43。其中公共基礎(chǔ)與人文通識(shí)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程平均為1 051.32、919.79、1 031.37、257.37學(xué)時(shí)，分別占總學(xué)時(shí)的32.25%、28.22%、31.64%、7.90%（見(jiàn)表1）。以新疆醫(yī)科大學(xué)為例，定向生課程總學(xué)時(shí)、公共基礎(chǔ)與人文通識(shí)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程學(xué)時(shí)分別為3 383、1 160、867、1 002、354學(xué)時(shí)，理論與實(shí)踐課程學(xué)時(shí)比例為1∶0.51；臨床醫(yī)學(xué)普通本科生課程總學(xué)時(shí)、公共基礎(chǔ)與人文通識(shí)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程學(xué)時(shí)分別為3 227、1 160、921、1 029、117學(xué)時(shí)，理論與實(shí)踐課程學(xué)時(shí)比例為1∶0.52。

2.2 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)情況 19所醫(yī)學(xué)院校定向生全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)門(mén)數(shù)為0～4門(mén)，其中川北醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)門(mén)數(shù)最多（4門(mén)），河南科技大學(xué)開(kāi)設(shè)門(mén)數(shù)最少（0門(mén)）；全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)為0～168學(xué)時(shí)，平均80.32學(xué)時(shí)，其中廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)最多（168學(xué)時(shí)），河南科技大學(xué)最少（0學(xué)時(shí)）；全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)占總學(xué)時(shí)的比例為0～5.14%，平均2.46%，其中廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)占總學(xué)時(shí)的比例最高（5.14%），河南科技大學(xué)最低（0）；全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)分為0～9學(xué)分，平均4.66學(xué)分，其中石河子大學(xué)全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)分最多（9學(xué)分），河南科技大學(xué)最少（0學(xué)分），見(jiàn)表2。

2.3 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)模式 19所醫(yī)學(xué)院校中，11所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“4+1”模式，8所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“3.5+1.5”模式（見(jiàn)表3）。

2.4 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)實(shí)踐課程開(kāi)設(shè)情況 19所醫(yī)學(xué)院校中，開(kāi)設(shè)整合實(shí)驗(yàn)課程、醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課、臨床技能訓(xùn)練、臨床見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、疾病預(yù)防控制中心（CDC）實(shí)習(xí)、社區(qū)實(shí)習(xí)、社會(huì)實(shí)踐的院校分別為16、8、10、19、19、4、13、2所（見(jiàn)表4）。

3 討論

3.1 各醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)課程體系仍以4年理論授課+1年臨床實(shí)習(xí)為主，理論與實(shí)踐課程安排差別較大 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)普通本科教育在對(duì)疾病的診療水平和處理能力上強(qiáng)調(diào)“專(zhuān)業(yè)化”，培養(yǎng)的是高層次、國(guó)際化的醫(yī)學(xué)拔尖創(chuàng)新人才；而農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)“全面化”，培養(yǎng)的是能夠服務(wù)基層的實(shí)用型全科醫(yī)生［3］。本研究結(jié)果顯示，19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)課程平均總學(xué)時(shí)為3 259.84學(xué)時(shí)；其中公共基礎(chǔ)與人文通識(shí)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程平均為1 051.32、919.79、1 031.37、257.37學(xué)時(shí)，分別占總學(xué)時(shí)的32.25%、28.22%、31.64%、7.90%。目前國(guó)內(nèi)定向生的培養(yǎng)仍然采用以學(xué)科為中心的課程模式，尚未形成整體優(yōu)化的課程體系。定向生課程結(jié)構(gòu)中公共基礎(chǔ)與人文通識(shí)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程三類(lèi)課程學(xué)時(shí)數(shù)所占比例大致相當(dāng)，這三類(lèi)課程占到了總學(xué)分的92.11%。公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程的比例最小，僅為7.90%。本研究結(jié)果顯示，理論與實(shí)踐課程學(xué)時(shí)比例為1∶0.80～1∶0.21，平均為1∶0.43，說(shuō)明各醫(yī)學(xué)院校在實(shí)踐課程安排方面還存在較大差異。以新疆醫(yī)科大學(xué)為例，進(jìn)一步比較定向生和臨床醫(yī)學(xué)普通本科的課程結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)構(gòu)基本一致，定向生僅僅

是在臨床醫(yī)學(xué)普通本科的基礎(chǔ)上明顯增加了全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)。

表1 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)課程結(jié)構(gòu)Table 1 Curriculum structure of medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

表2 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)情況Table 2 General medical courses included in the medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

表3 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)模式Table 3 Trainging modes for medical science undergraduates specifically designed for rural practice in 19 medical universities in China

表4 19所醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)實(shí)踐課程開(kāi)設(shè)情況Table 4 Practical training courses included in the medical science undergraduate free training programs specifically designed for rural practice offered by 19 medical universities in China

3.2 各醫(yī)學(xué)院校定向生全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)較少、學(xué)時(shí)較少，重視不足 本研究結(jié)果還顯示，19所醫(yī)學(xué)院校定向生全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)門(mén)數(shù)為0～4門(mén)，全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)為0～168學(xué)時(shí)，平均80.32學(xué)時(shí)；全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)時(shí)占總學(xué)時(shí)的比例為0～5.14%，平均2.46%；全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程學(xué)分為0～9學(xué)分，平均4.66學(xué)分。這說(shuō)明目前各醫(yī)學(xué)院校對(duì)定向生全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程重視不夠，且在全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)展上參差不齊。目前開(kāi)設(shè)的全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程主要有《健康教育學(xué)》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》《健康管理》《現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)學(xué)》《全科醫(yī)學(xué)概論》等，但課程較少、設(shè)置學(xué)時(shí)比例較低，這可能與目前各醫(yī)學(xué)院校仍強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)與技能的傳授，對(duì)適應(yīng)基層全科醫(yī)生崗位需求的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程和全科醫(yī)學(xué)課程重視不足有關(guān)，與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)教育模式有關(guān)［8］。這種課程設(shè)置模式的結(jié)果是定向生的課程所傳授的知識(shí)及學(xué)生的素質(zhì)、能力與基層全科醫(yī)生工作的需求存在較大的差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到緊扣培養(yǎng)目標(biāo)的要求，有待于進(jìn)一步的調(diào)整和優(yōu)化。

3.3 醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)模式從“4+1”逐漸向“3.5+1.5”模式轉(zhuǎn)變 本研究結(jié)果顯示，19所醫(yī)學(xué)院校中，11所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“4+1”模式，8所院校采取的定向生培養(yǎng)模式為“3.5+1.5”模式。我國(guó)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)以“基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)”三段式培養(yǎng)進(jìn)程為主體框架，采取“4+1”模式，即4年理論授課加1年臨床實(shí)習(xí)［2-6］。定向生按照全科醫(yī)生方向培養(yǎng)，不僅要求必要的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更加強(qiáng)調(diào)適應(yīng)基層全科醫(yī)生崗位需求的實(shí)踐能力的培養(yǎng)。國(guó)外3年全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，第1、2年主要在綜合性醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少2～3個(gè)半天到社區(qū)診所實(shí)習(xí)，第3年則全部在社區(qū)診所培訓(xùn)［2，7］。開(kāi)展以社區(qū)實(shí)踐為基礎(chǔ)的教學(xué)能顯著幫助醫(yī)學(xué)生提高臨床技能，改善醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)滿(mǎn)足社會(huì)需求的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才［9］。部分醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)意識(shí)到臨床實(shí)習(xí)，尤其是基層社區(qū)實(shí)踐的重要意義，將定向生的培養(yǎng)進(jìn)程調(diào)整為“3.5+1.5”模式，即實(shí)習(xí)時(shí)間由1年增加為1.5年，打破相對(duì)封閉的教學(xué)環(huán)境，與農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作緊密結(jié)合，使學(xué)生了解當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形勢(shì)、農(nóng)村合作醫(yī)療制度，深刻理解社會(huì)、環(huán)境、健康三者的密切聯(lián)系，進(jìn)一步增強(qiáng)基層衛(wèi)生就業(yè)期望值。1.5年的實(shí)習(xí)應(yīng)全面考慮三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等三個(gè)層面的時(shí)間安排和實(shí)踐內(nèi)容，從良好的臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)和規(guī)范的技能操作培養(yǎng)到基層常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療能力的培養(yǎng)再到社區(qū)預(yù)防保健、社區(qū)急救、慢性病管理、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生管理全科醫(yī)生的基本技能培養(yǎng)，層層推進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣，初步實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，為今后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.4 部分醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)臨床實(shí)踐對(duì)社區(qū)實(shí)習(xí)不夠重視

本研究結(jié)果顯示，19所醫(yī)學(xué)院校中，開(kāi)設(shè)整合實(shí)驗(yàn)課程、醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課、臨床技能訓(xùn)練、臨床見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、CDC實(shí)習(xí)、社區(qū)實(shí)習(xí)、社會(huì)實(shí)踐的院校分別為16、8、10、19、19、4、13、2所。這說(shuō)明醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)等臨床實(shí)踐比較重視。雖然部分院校已經(jīng)開(kāi)始意識(shí)到社區(qū)實(shí)踐的重要性，但還沒(méi)有轉(zhuǎn)變好觀念，將“全科實(shí)踐”的理念貫穿始終，部分院校尚未安排社區(qū)實(shí)習(xí)。劉薇薇等［10］針對(duì)我國(guó)開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程的59所院校的調(diào)查表明，其中僅有13所院校（占20.3%）開(kāi)展了社區(qū)實(shí)習(xí)，平均僅4個(gè)學(xué)時(shí)。建議在1.5年的實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)社區(qū)和CDC實(shí)習(xí)時(shí)間。

4 小結(jié)

美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)早期接觸臨床，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立診治患者，培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力［11］，且隨著年級(jí)的升高，直接接觸臨床的時(shí)間不斷延長(zhǎng)，這種理論教育與實(shí)踐教育緊密結(jié)合的方式，使得學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)思維模式，增進(jìn)臨床技能的掌握，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率。農(nóng)村定向生的培養(yǎng)屬于定向培養(yǎng)，畢業(yè)后理應(yīng)回歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)，這就對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的“基層實(shí)踐能力”培養(yǎng)提出了更高要求。本研究結(jié)果提示，各醫(yī)學(xué)院校定向生培養(yǎng)課程體系設(shè)置方面仍需完善，需增加全科醫(yī)學(xué)類(lèi)課程開(kāi)設(shè)門(mén)數(shù)和學(xué)時(shí)，適當(dāng)增加面向社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)時(shí)間，將全科醫(yī)學(xué)的理念貫穿定向生培養(yǎng)過(guò)程的始終。

作者貢獻(xiàn)：李玉華進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；郝婷進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；陳立章進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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