胡明 徐勛 張湛英 關(guān)禮賢 馮權(quán)堯 石明

腎積膿是泌尿外科一種較為嚴(yán)重的化膿性感染疾病，多由上尿路結(jié)石、腎盂腎炎等疾病進展過程中出現(xiàn)尿路梗阻，進而合并感染所致，也可由腎實質(zhì)化膿性感染未能控制而進展所致[1-2]。病理表現(xiàn)為腎實質(zhì)被廣泛破壞，腎內(nèi)被大量膿液所充斥，腎功能進行性損害，嚴(yán)重者可致患側(cè)腎功能喪失，部分患者細(xì)菌經(jīng)血行播散可致全身感染，預(yù)后不良。因此，對梗阻性腎積膿應(yīng)盡早識別和診斷，對其實施有效干預(yù)，以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3]。筆者通過對近年收治結(jié)石梗阻性腎積液患者的雙腎CT平掃資料進行分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)可采用腎積液CT值鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿與腎積水，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2017年6月我院收治的上尿路結(jié)石梗阻致腎積液患者的臨床資料和隨訪資料，選取53例腎積膿患者作為觀察組，抽取同期住院的87例腎積水患者作為對照組。2組患者的一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 2組結(jié)石梗阻性腎積液患者的一般情況比較

二、病例選擇及排除選準(zhǔn)

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①通過泌尿系統(tǒng)B超、排泄性尿路造影或泌尿系統(tǒng)CT平掃等影像學(xué)資料診斷為輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石，同側(cè)腎積水；②通過腎臟相關(guān)手術(shù)，如腎造瘺術(shù)、輸尿管鏡檢查術(shù)、腎切開取石或腎切除術(shù)留取腎積液為膿性，診斷為腎積膿；③患者本人知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取腎積液患者，如接受藥物排石、體外沖擊波碎石術(shù)等治療；②上尿路結(jié)石體積偏小，未致明顯尿路梗阻，無明顯腎積水；③實驗室或影像學(xué)資料缺失。

三、腎積液CT值測量方法

雙腎CT掃描后的圖像資料進行多層面重組(層厚5 mm)后傳送到醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)工作站。由2名高年資醫(yī)師共同閱片，選取腎盂積水平面為感興趣區(qū)(ROI)，圈選最大腎積液范圍，由軟件自動測定腎積液CT值。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組結(jié)石梗阻性腎積液患者的CT結(jié)果比較

觀察組53例患者腎積膿的CT值為(13.5±7.3)Hu，對照組87組患者腎積水的CT值為(5.4±4.2)Hu，2組患者腎積液的CT值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.352，P<0.01)。2組典型病例的CT結(jié)果見圖1。

二、腎積液CT值對腎積膿與腎積水的鑒別效能分析

腎積液CT值鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿和腎積水的ROC AUC為0.823，95%CI為0.747～0.899，見圖2。當(dāng)腎積液CT值為10.5 Hu(截斷值)時，約登指數(shù)最大，為0.553。以10.5 Hu為診斷界值，觀察組和對照組中CT值<10.5 Hu者的例數(shù)分別為17例和76例， CT值≥10.5 Hu者的例數(shù)分別為36例和11例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=45.133，P<0.001)。以CT值≥10.5 Hu作為鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿和腎積水的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率、假陰性率和準(zhǔn)確度分別為68%、87%、77%、82%、32%、23%和80%。

討 論

圖1 腎積膿、腎積水的上尿路結(jié)石患者CT結(jié)果對比

A、B：同一腎積膿患者的CT結(jié)果；C、D：同一腎積水患者的CT結(jié)果；A、C：CT平掃圖像；B、D：選定ROI后CT平掃圖像；Mean：平均CT值；SD：標(biāo)準(zhǔn)差

圖2 腎積液CT值鑒別結(jié)石梗阻性腎積膿和腎積水的ROC曲線分析

腎積膿通常存在尿路梗阻，以上尿路結(jié)石較為常見，長期慢性梗阻致局部感染嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)誘發(fā)因素，如準(zhǔn)備欠充分的內(nèi)鏡操作，使得輸尿管黏膜和滋養(yǎng)靜脈受到機械性損傷，黏膜屏障功能被破壞，渾濁尿液在腎盂-腎竇、腎盂-腎小管、腎盂-靜脈及腎盂-淋巴管等反流機制作用下快速進入循環(huán)系統(tǒng)，內(nèi)毒素或致病菌也隨之大量釋放并且侵入，刺激機體產(chǎn)生內(nèi)源性炎性介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺和多種IL等，進一步刺激機體組織產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，如治療不及時，極易進展為尿膿毒血癥及嚴(yán)重的器官衰竭[4]。

臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員嘗試?yán)没颊叩呐R床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查等手段早期診斷梗阻性腎積膿，效果不甚理想。梗阻性腎積膿臨床表現(xiàn)主要有2種類型, 一種為急性發(fā)作型，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、寒顫、高熱、全身乏力和胃腸道癥狀，此類患者通常與急性腎絞痛合并感染，甚至與尿膿毒血癥患者難以鑒別。另一種為慢性病程型，多有上尿路結(jié)石病史，結(jié)石致上尿路梗阻，反復(fù)發(fā)作腰痛，查體腰背部可捫及腫塊，此類患者因病史偏長，癥狀不典型，部分患者甚至初次腰痛后再無發(fā)作，臨床中亦容易被漏診[5]。

尿液分析及尿培養(yǎng)結(jié)果并不能作為腎積膿診斷的依據(jù)之一，因為部分梗阻性腎積膿患者病程較長，結(jié)石被炎性息肉包裹，輸尿管管腔幾近閉鎖，梗阻上方尿液被完全阻斷，感染渾濁的尿液無法經(jīng)輸尿管排入膀胱，類似“腎自截”，即使出現(xiàn)腎積膿，尿液分析及尿培養(yǎng)結(jié)果也為陰性結(jié)果。文獻報道的梗阻性腎積膿超聲診斷率差異較大，為25%～95%，考慮B超醫(yī)師的技術(shù)水平不同是其主要原因。

國外學(xué)者認(rèn)為，臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查均難以鑒別腎積膿和腎積水，腎穿刺是唯一的確診方法[3]。腎穿刺屬有創(chuàng)性操作，對患者身體條件及術(shù)者操作技巧均有要求，且存在諸多風(fēng)險，如疼痛、出血、感染擴散等[6]。筆者認(rèn)為，除非有明確指征且無明顯手術(shù)禁忌證，腎穿刺并非腎積膿診斷的首選方法。因此，尋找新的無創(chuàng)性檢測手段對腎積膿患者進行早期診斷，對患者治療方案的制定具有重要意義。

CT值是CT影像中人體各組織與X線衰減系數(shù)相當(dāng)?shù)膶?yīng)值，可用來測定人體局部組織或器官密度的大小。近年來，CT值監(jiān)測在泌尿外科臨床中應(yīng)用廣泛，可用于評估尿路結(jié)石成分，也應(yīng)用于體外沖擊波碎石術(shù)清石效率以及URL、PNL、RIRS等內(nèi)鏡手術(shù)碎石效果評估，還可用于腎臟腫瘤良惡性的鑒別[7-10]。本研究對結(jié)石梗阻性腎積液患者雙腎CT平掃資料進行分析和總結(jié)，通過測定腎內(nèi)積液CT值鑒別診斷腎積膿與腎積水。當(dāng)腎內(nèi)積液CT值≥10.5 Hu時，腎積膿可能性大。筆者認(rèn)為，腎內(nèi)積液CT值越大，提示積液密度越大，越為黏稠。因為膿液中含有大量感染性物質(zhì)，細(xì)胞碎片和微生物，使得膿液密度較正常尿液升高，國外學(xué)者也有類似觀點[11]。因此膿液CT值較正常尿液高，故腎內(nèi)積液CT值越高，腎積膿可能性就越大。

本研究有以下不足之處：①回顧性病例對照研究無法避免選擇偏倚，但研究中嚴(yán)格設(shè)置入組標(biāo)準(zhǔn)，收集相對足夠的臨床樣本，使得觀察組和對照組患者能更真實反映疾病實際發(fā)病情況；②臨床數(shù)據(jù)來自于單中心，亦存在病例選擇的偏倚，因此在后續(xù)的研究工作中，我們將對臨床數(shù)據(jù)進行更加深入的評估和驗證。

總之，雖然腎內(nèi)積液CT衰減值的測定未能完全鑒別出腎積膿和腎積水，但是對于上尿路結(jié)石患者，尤其是合并尿膿毒血癥，術(shù)前腎積膿診斷的評估以及手術(shù)方案的制定和選擇，此方法仍有重要的預(yù)測價值，不失為一種無創(chuàng)、簡便、易行的檢測手段，值得臨床推廣。

[1] Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH. Infectious and inflammatory diseases of the kidney.Radiol Clin North Am，2012，50(2):259-270.

[2] Trinchieri A.Urinary calculi and infection.Urologia，2014，81(2):93-98.

[3] Li AC, Regalado SP.Emergent percutaneous nephrostomy for the diagnosis and management of pyonephrosis.Semin Intervent Radiol，2012，29(3):218-225.

[4] Levy MM, Artigas A, Phillips GS, Rhodes A, Beale R, Osborn T, Vincent JL, Townsend S, Lemeshow S, Dellinger RP. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis，2012，12(12):919-924.

[5] Ludvigson AE, Beaule LT.Urologic emergencies.Surg Clin North Am，2016，96(3):407-424.

[6] 李茂章, 廖錦先, 葉向陽. 彩超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用. 新醫(yī)學(xué), 2014, 45(6): 408-411.

[7] 范鈺, 劉振華, 魏強, 湯壯，柳良仁，任碧華，李響，鮑一歌，楊璐. 上尿路結(jié)石CT值預(yù)測結(jié)石成分和體外沖擊波碎石術(shù)治療的可行性分析. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2017, 48 (5): 788-791.

[8] Gücük A, Uyetürk U, Oztürk U, Kemahli E, Yildiz M, Metin A.Does the Hounsfield unit value determined by computed tomography predict the outcome of percutaneous nephrolithotomy?J Endourol，2012，26(7):792-796.

[9] 曾鵬, 蔣重和, 李光明, 潘楚灶，曾少華，莫鑒鋒，曾健文，吳小偉，龔國毅 . CT值預(yù)測經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)的取石效率. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(5): 17-20.

[10] Westphalen AC.Diagnosis of renal angiomyolipoma with CT hounsfield unit thresholds.Radiology，2012，262(1):370-371.

[11] Yuruk E, Tuken M, Sulejman S, Colakerol A, Serefoglu EC, Sarica K, Muslumanoglu AY.Computerized tomography attenuation values can be used to differentiate hydronephrosis from pyonephrosis.World J Urol，2017，35(3):437-442.