卞冰陽(yáng)，周清晨，李丹

BIAN Bing-yang, ZHOU Qing-chen, LI Dan*

患者，男性，16歲，2 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突以下雙側(cè)軀體麻木，持續(xù)性發(fā)作，無(wú)疼痛，可行走。1 d前患者自覺(jué)上述癥狀左側(cè)明顯加重，不能行走，伴小便失禁。既往無(wú)感染及出血病史。查體：全身未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，未觸及重大淋巴結(jié)。劍突以下雙側(cè)軀體痛、溫覺(jué)減退，左側(cè)軀體減退明顯，小便失禁。雙下肢肌張力增高，雙側(cè)babinski征強(qiáng)陽(yáng)性。

外周血象未見(jiàn)異常。胸椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及增強(qiáng)：胸1～3椎體水平椎管內(nèi)髓外硬膜外見(jiàn)團(tuán)塊狀異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)(圖1A)，T2WI壓脂像呈稍高信號(hào)為主(圖1B)，病灶通過(guò)左側(cè)椎間孔向椎旁生長(zhǎng)，其內(nèi)斑片狀見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，相應(yīng)水平脊髓受壓、移位，T1WI增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化(圖1C、1D)，亦見(jiàn)斑片狀未強(qiáng)化區(qū)。印象診斷：考慮神經(jīng)源性腫瘤。

手術(shù)記錄及病理：行椎管后正中入路椎管減壓腫物切除術(shù)，見(jiàn)硬膜外腫瘤組織，呈灰褐色，質(zhì)地略軟，位于硬膜外呈C形包繞硬膜囊，硬膜囊明顯受壓右移，分塊切除腫瘤組織，見(jiàn)左側(cè)胸2、3神經(jīng)根被腫瘤包繞破壞明顯。術(shù)后病理證實(shí)為髓細(xì)胞肉瘤/髓細(xì)胞白血病(圖1E)。免疫組化：Ki-67(+70%)，髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)(+)，CD43(+)，Bcl-2(+)，ALK(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD2(-)，CD21(-)，CD23(-)，CD3(-)，CD30(-)，CD5(-)，CD79(-)，CKpan(-)，CylinD1(-)，MUM-1(-)，PAX-5(-)，TdT(-)。

根據(jù)病理提示血液科會(huì)診并骨髓穿刺，骨髓象檢查未見(jiàn)異常。

討論 髓系肉瘤(myeloid sarcoma，MS)既往被稱(chēng)為粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，1881年由Burns提出，是一種原始或未成熟髓細(xì)胞在骨髓外增長(zhǎng)和浸潤(rùn)所形成的髓外白血病，2001年世界衛(wèi)生組織將其命名為MS[1]。根據(jù)MS與造血疾病的關(guān)系分為4種[2]：①與急性期髓系白血病同時(shí)發(fā)生；②發(fā)生于慢性骨髓增殖性疾病；③白血病治療緩解后的首發(fā)表現(xiàn)；④發(fā)生于沒(méi)有任何白血病表現(xiàn)的患者中，稱(chēng)為原發(fā)性或孤立性MS。本例患者無(wú)白血病臨床表現(xiàn)，并且外周血及骨髓象均未見(jiàn)異常改變，符合原發(fā)性MS。MS發(fā)病率僅占急性髓系白血病的1%～2%，年齡分布廣泛，無(wú)明顯性別差異，而原發(fā)性MS多見(jiàn)于10歲以下及22～44歲，男女比為：1.24:1～3.40:1[3]。根據(jù)報(bào)道[3]，MS多發(fā)于乳房、骨骼、頭面部軟組織、皮膚、眼眶等部位，多數(shù)是在髓系疾病診斷之后，極少數(shù)診斷為原發(fā)性MS。本例原發(fā)性MS是發(fā)生于椎管內(nèi)外，以壓迫脊髓癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)且無(wú)白血病臨床表現(xiàn)實(shí)屬罕見(jiàn)，術(shù)前誤診率極高。臨床表現(xiàn)主要為局部腫塊對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的壓迫和浸潤(rùn)，如神經(jīng)根性疼痛，肌力下降，伴大小便失禁，診療不及時(shí)可迅速發(fā)展為截癱。病理免疫組化檢測(cè)對(duì)于確定MS診斷至關(guān)重要。MPO對(duì)髓系細(xì)胞具有高度敏感性和特異性，陽(yáng)性率可達(dá)93%～100%，被認(rèn)為是識(shí)別MS最有幫助的標(biāo)志物，另外，CD43在髓系腫瘤中亦呈陽(yáng)性表達(dá)，但特異性不強(qiáng)。MS患者Ki-67陽(yáng)性率可達(dá)50%～95%[4]。本例患者依據(jù)病理免疫組化確診為MS，從而行骨髓穿刺。Breccia等[5]報(bào)道MS和髓系疾病診斷的中位間隔時(shí)間為5(2～44)個(gè)月，甚至最長(zhǎng)達(dá)9年，隨訪本例患者術(shù)后4個(gè)月之后出現(xiàn)血常規(guī)及骨髓象異常，轉(zhuǎn)入血液腫瘤內(nèi)科進(jìn)行相應(yīng)化療，但最終病情惡化，宣布患者死亡。

圖1 患者，男性，16歲。A、B：軸位及矢狀T2WI，T1～3胸椎管內(nèi)病灶通過(guò)左側(cè)椎間孔突向椎旁，呈等信號(hào)，另見(jiàn)片狀高信號(hào)；C、D：軸位及冠狀T1WI增強(qiáng)：病灶呈高信號(hào)，邊緣尚清；E：腫瘤細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)，鏡下可見(jiàn)成片單個(gè)核細(xì)胞，胞質(zhì)稀少，核仁明顯(× 100)Fig. 1 Male, 16 years old. A, B:Axial and sagittal T2WI, T1-3 thoracic vertebral canal, showed the lesions with equal signal and patchy high signal protrude to the paravertebral region through the left intervertebral foramen; C, D: Enhanced axial and coronal T1WI showed the lesions were significantly enhanced, its boundary was clear; E: The tumor cells showed diffuse growth, a lot of visible mononuclear cells with sparse cytoplasm and obvious nucleolus (Sp × 100).

椎管內(nèi)原發(fā)性MS影像學(xué)表現(xiàn)國(guó)內(nèi)外多是個(gè)案報(bào)道，目前還缺乏大宗病例報(bào)道。MS磁共振表現(xiàn)為：病灶大小多樣，與骨骼肌信號(hào)相比，病灶呈等/低T1，等/高T2信號(hào)影，通常明顯強(qiáng)化，病灶較大時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化液化壞死區(qū)[6-7]。椎管內(nèi)原發(fā)性MS的磁共振表現(xiàn)沒(méi)有特異性，需與以下疾病鑒別：①髓外異位造血組織增生：由于是造血組織代償增生，富血供，影像上CT或MRI增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，少數(shù)伴壞死，好發(fā)于慢性造血功能障礙或溶血患者，所以了解病史非常關(guān)鍵。②淋巴瘤：成年男性常見(jiàn)，發(fā)生部位以胸段多見(jiàn)，MR上表現(xiàn)為髓外硬膜外腫物，一般信號(hào)均勻，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化。單憑影像學(xué)檢查很難區(qū)分兩者，最終確診還是依賴免疫組化。③尤文氏肉瘤-原始神經(jīng)外胚層腫瘤：椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤罕見(jiàn)，小兒及青少年多見(jiàn)，MRI上表現(xiàn)為髓外硬膜外腫物，脊髓呈受壓改變，信號(hào)不均，增強(qiáng)后均明顯強(qiáng)化，可伴脊柱溶骨性骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)軟組織腫物可有外生趨勢(shì)。兩者鑒別仍需病理活檢及免疫組化。④轉(zhuǎn)移瘤：年齡較大，有原發(fā)腫瘤病史，常多發(fā)。⑤神經(jīng)鞘瘤：成人常見(jiàn)，MRI可表現(xiàn)為髓外硬膜外腫物，沿椎間孔向外生長(zhǎng)，信號(hào)混雜，強(qiáng)化不均，與原發(fā)性MS有時(shí)難以鑒別，需免疫組化確診。

原發(fā)性椎管內(nèi)MS由于沒(méi)有骨髓及外周血受累的臨床表現(xiàn)，極易誤診，治療措施不當(dāng)或在1～10個(gè)月內(nèi)未接受治療可進(jìn)展為急性白血病。臨床遇到青年患者，以胸腰背疼痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)，無(wú)出血、貧血、感染等白血病的典型臨床表現(xiàn)，無(wú)外傷史，脊髓神經(jīng)壓迫癥狀發(fā)展快，病程短，MRI提示病灶位于椎管內(nèi)硬膜外時(shí)需考慮本病的可能性。目前，MS缺乏大量樣本成功治愈案例，仍需采用手術(shù)、放化療及干細(xì)胞移植的綜合方案，并期待進(jìn)一步的臨床研究[8]。

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