張麗佳 郭獻(xiàn)申

【摘 要】目的：強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)檢查和常規(guī)操作的必要性和重要性。方法：回顧1例不典型癥狀急性心梗患者因“胸部不適1日”在社區(qū)醫(yī)院就診，通過(guò)查體BP和心臟超聲檢查從而確定患者是否為急性冠脈綜合征。結(jié)果：患者為“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I級(jí)明確”結(jié)論：社區(qū)醫(yī)院不僅在社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的診斷治療和隨訪中起重要作用，對(duì)急性疾病的甄別和判斷更應(yīng)該起關(guān)鍵的預(yù)警作用。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)醫(yī)院；急性冠脈綜合征；預(yù)警

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--01

病例報(bào)告1例：患者男性，44歲。主因“胸部不適1日”就診，患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部不適，略微疼痛，疼痛不明顯，不持續(xù)，無(wú)放射。為隱痛，時(shí)輕時(shí)重。無(wú)胸口壓榨感，無(wú)胸悶，無(wú)大汗。不影響正?；顒?dòng)。無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，飲食二便正常。既往無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。

查體BP 128/76mmHg T 36.2℃ HR 68次/分 雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，波動(dòng)范圍正常，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感。心界不大、律齊、無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，全腹無(wú)下痛，反跳痛，腹部無(wú)包塊，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查 心電圖示V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向。心肌酶譜示CK-MB>100ng/ml Myo69.11ng/ml cTnl 3.21ng/ml BMP612.1ng/L。心臟超聲示：左室前壁基底部室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。高度懷疑急性冠脈綜合征，予以吸氧，含服硝酸甘油后護(hù)送至三甲醫(yī)院。在上級(jí)醫(yī)院確診為“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I級(jí)明確”。急診行冠脈照影示冠心病 左主干+三支病變，LMd80%狹窄，LAD開(kāi)口80%狹窄，LAD開(kāi)口至中段50-80%彌漫狹窄，LADd80%節(jié)段狹窄，向前血流TIMI-3級(jí)，LCXp100%閉塞，局部可見(jiàn)造影劑滯留，向前血流TIMI-0級(jí)。對(duì)LCX行PTCA術(shù)，恢復(fù)LCXp-OM前向3級(jí)血流。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，癥狀消失，恢復(fù)良好。

討論：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。ACS是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。常見(jiàn)于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。ACS患者常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[1-2]。如及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，則可大大降低病死率，并減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死（AMI）。典型的急性冠脈綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)>10～20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示AMI。不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見(jiàn)于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察[3]。AMI時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。①肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。②肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK-MB 起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常。其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。大多數(shù)ACS患者無(wú)明顯的體征[4]。本例就是一例不典型癥狀非ST段抬高型心肌梗死的患者，因?yàn)榘Y狀不明顯，患者不是很重視，如果醫(yī)生也不重視，僅僅依靠患者癥狀和心電圖的表現(xiàn)而不進(jìn)一步做心肌酶譜和心臟超聲的檢查是很容易漏診的。這就提示醫(yī)生在工作中必須思路開(kāi)闊，診療嚴(yán)謹(jǐn)，思慮周全才能防止這類疾病的漏診誤判。

參考文獻(xiàn)

郭兆安. 急性冠脈綜合征的診斷及治療尋醫(yī)問(wèn)藥 xywy.com 2015-11-29 22：01：46

陸再英.鐘南山等. 內(nèi)科學(xué)（第七版）北京人民衛(wèi)生出版社.2008.1.

A randomised control trial of a self-management program for people with a chronic illness from Vietnamese， Chinese， Italian and Greek backgrounds[J]. Hal Swerissen，John Belfrage，Amanda Weeks，Lucinda Jordan，Christine Walker，John Furler，Brian .McAvoy，Meredith Carter，Chris Peterson. Patient Education and Counseling . 2006 （1）.

Care coordination/home telehealth： The systematic implementation of health .informatics， home telehealth， and disease management to support the care of veteran patients with chronic conditions. Darkins， Adam，Ryan， Patricia，Kobb， Rita，F(xiàn)oster， Linda，Edmonson， Ellen，Wakefield， Bonnie，Lancaster， Anne E. Telemedicine and e-Health . 2008.