張航，叢銳，趙睿，臧成五，陳定章，陳永祥

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 手外科，陜西 西安 710032；2.超聲科）

橈神經(jīng)損傷在周圍神經(jīng)損傷中較為常見，臨床表現(xiàn)為患肢主動伸腕、伸拇、伸指功能障礙并伴隨虎口區(qū)域皮膚感覺減退或喪失[1]。臨床上由于誤診或傷情判斷不清而造成的治療時機(jī)延誤最終導(dǎo)致患肢功能預(yù)后不良的病例屢見不鮮[2]。因此，傷后快速且精準(zhǔn)地判斷橈神經(jīng)損傷的程度，制定合理的治療方案，利用好神經(jīng)恢復(fù)的黃金時間，是患肢功能恢復(fù)的保證。2013年6月-2016年12月，對我科收治的37例因外傷導(dǎo)致的橈神經(jīng)損傷病例，通過肌電圖（Electromyography,EMG） 聯(lián)合高頻超聲（High Frequency Ultrasonography,HFU）檢查，發(fā)揮兩種診療手段的自身優(yōu)勢，揚長避短，顯著提高了橈神經(jīng)損傷的確診率和恢復(fù)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男24例，女13例；年齡13.0～56.4歲，平均39.6歲；致傷原因：車禍傷18例，皮帶絞傷1例，鈍器傷7例，擠壓傷11例。受傷至治療時間為10 d～9個月，平均5個月。臨床查體：患側(cè)肢體主動伸腕、伸指、伸拇障礙，肌力0級，被動活動正常，虎口區(qū)皮膚感覺減退S 0～S 2。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴其他周圍神經(jīng)支損傷患者；⑵糖尿病患者；⑶血液系統(tǒng)疾病患者；⑷神經(jīng)內(nèi)科疾病患者；⑸心臟安裝起搏器患者；⑹有精神疾病史患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查流程（圖1）

圖1 橈神經(jīng)損傷診斷流程圖

1.2.2 EMG檢查方法

患者仰臥位，室溫保持在22℃～25℃，皮膚溫度30℃條件下，采用美國尼高力Viking Quest臺式高級肌電誘發(fā)電位儀，參照《臨床實用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)》中上臂橈神經(jīng)損傷檢測標(biāo)準(zhǔn)[8]，對患者進(jìn)行針電極肌電圖檢查觀察運動單位 (Motor Unit Potential,MUP)形態(tài)、在相應(yīng)靶肌肉記錄其復(fù)合肌肉動作電位(Compound Muscle Action Potential,CMAP)以及橈淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能（Sensory Nerve Conduction Velocity,SNCV）檢測，根據(jù)檢查結(jié)果判斷神經(jīng)損傷的程度和部位[3]（表1）。

表1 神經(jīng)電生理對周圍神經(jīng)損傷的定性判斷

1.2.3 HFU檢查方法

采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQE 9型超聲診斷儀，ML 6-15探頭頻率9-15 Hz。患者取坐位或仰臥位，將肩關(guān)節(jié)前屈135°，前臂中立位。探頭橫切放在上臂中段后外側(cè)，首先顯示肱骨橫切面，呈弧形強(qiáng)回聲，于肱骨淺側(cè)尋找橈神經(jīng)橫斷面結(jié)構(gòu)。測量神經(jīng)的直徑、橫截面積、形態(tài)、回聲以及與周邊組織的關(guān)系，予以記錄必要時標(biāo)記并與健側(cè)進(jìn)行對照[4,5]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

患者全身麻醉后平臥于手術(shù)臺，患肢外展，取上臂外側(cè)斜形切口，切開皮膚、皮下組織，在肱二頭肌和三頭肌之間進(jìn)入，顯露外側(cè)肌間隔，沿其后緣向下分離，顯露橈神經(jīng)[6]。術(shù)中見橈神經(jīng)連續(xù)性喪失者即為SunderlandⅤ型[7]，清理神經(jīng)斷端至正常乳頭平面后根據(jù)神經(jīng)斷端間距進(jìn)行直接端端縫合或腓腸神經(jīng)移植修復(fù)。對于神經(jīng)連續(xù)性存在者，進(jìn)行術(shù)中肌電圖檢查，根據(jù)檢查結(jié)果明確神經(jīng)損傷的程度，對于SunderlandⅡ型、Ⅲ型者給予神經(jīng)松解，對于SunderlandⅣ型者進(jìn)行神經(jīng)瘤切除腓腸神經(jīng)移植修復(fù)[8]。術(shù)后規(guī)范使用抗生素及甲鈷胺、維生素B1、B6、地巴唑等營養(yǎng)神經(jīng)藥物。端端直接縫合者術(shù)后佩戴功能位支具6周，神經(jīng)移植者佩戴功能位支具3周。支具拆除后指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動伸腕伸指功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 保守治療方法

予口服甲鈷胺、維生素B 1、B 6、地巴唑等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，同時進(jìn)行主被動伸腕、伸指功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 功能評定方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行運動功能評估[9]；根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能測定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感覺功能評估[10]。

2 結(jié)果

本組37例患者隨訪6～24個月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)及英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能測定標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)18例，良16例，可3例，優(yōu)良率91.9%。

3 討論

開放性橈神經(jīng)損傷術(shù)前無需行EMG及HFU檢查，應(yīng)急診探查處理，根據(jù)損傷局部情況必要時Ⅰ期修復(fù)神經(jīng)，可最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能[11]。但對于閉合性損傷，需盡早判斷神經(jīng)損傷的程度及具體部位，以免延誤病情。

EMG檢查在周圍神經(jīng)的診斷中有著重要的作用，它可對神經(jīng)損傷程度進(jìn)行定性及大致定位診斷，但EMG檢查受神經(jīng)瓦勒氏（Wallerian）變性進(jìn)展程度的影響，對于損傷早期（＜3周）容易出現(xiàn)假陰性，無法準(zhǔn)確判斷神經(jīng)損傷的程度，導(dǎo)致漏診[6]。因此，目前臨床多采用先保守治療1個月再行EMG檢查，但采用這一治療策略的缺點是對于SunderlandⅤ型神經(jīng)損傷不能及時診斷，延誤治療時機(jī)，影響治療效果。本組37例EMG檢查提示，其中12例損傷時間＜3周建議隨訪，對于診斷無明顯參考意義。

研究發(fā)現(xiàn)[11，12]，HFU檢查可以直觀地顯示周圍神經(jīng)的走行、連續(xù)性、神經(jīng)干是否存在增粗水腫等病理改變，同時還可將正常神經(jīng)組織聲像圖與周圍肌肉、肌腱、筋膜、血管組織進(jìn)行鑒別，了解神經(jīng)損傷的具體形態(tài)、損傷范圍。HFU如顯示神經(jīng)連續(xù)性中斷，局部未見明確神經(jīng)結(jié)構(gòu)，或發(fā)現(xiàn)斷端有神經(jīng)瘤形成，考慮神經(jīng)損傷為SunderlandⅤ型[13]，需盡早手術(shù)探查。本組37例行HFU檢查，6例檢查結(jié)果提示神經(jīng)連續(xù)性喪失，考慮損傷為SunderlandⅤ型，及時進(jìn)行手術(shù)探查，術(shù)中所見與HFU檢查結(jié)果相符，縮短了術(shù)前診斷時間，提高了術(shù)前診斷符合率。HFU檢查如顯示神經(jīng)連續(xù)性存在，外周神經(jīng)篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失、橫截面積增大，提示局部瘢痕組織或神經(jīng)瘤形成，考慮神經(jīng)部分或完全損傷[15]。但受超聲分辨率的限制，在神經(jīng)失用和神經(jīng)軸索斷裂損傷、神經(jīng)連續(xù)性形態(tài)完好情況下，HFU檢查診斷神經(jīng)損傷程度較為困難，也會出現(xiàn)一定的假陰性[16]。本組31例閉合性損傷患者HFU檢查結(jié)果雖提示橈神經(jīng)連續(xù)性存在，考慮有神經(jīng)損傷，但無法進(jìn)一步進(jìn)行Sunderland損傷程度分型。鑒于此，我們對患者再行EMG檢查，結(jié)果提示：SunderlandⅡ型 9例，SunderlandⅢ型 4例，SunderlandⅣ型18例。結(jié)合相應(yīng)分型，分別給予保守治療或手術(shù)探查修復(fù)，最終隨訪結(jié)果滿意。

綜上所述，我們認(rèn)為按照圖1的診斷流程，對于橈神經(jīng)損傷患者，首先行HFU檢查，不受時間限制，盡早了解橈神經(jīng)局部形態(tài)，判斷神經(jīng)損傷的程度，及時診斷SunderlandⅤ型神經(jīng)斷裂，減少漏診。對于神經(jīng)連續(xù)性存在者，可給予EMG檢查了解神經(jīng)損傷的程度，結(jié)合HFU檢查了解神經(jīng)局部的形態(tài)、神經(jīng)周圍組織的形態(tài)以及損傷平面以遠(yuǎn)神經(jīng)的形態(tài)，綜合分析，精確判斷神經(jīng)損傷的具體部位、程度，為臨床治療提供有效的診斷依據(jù)，提高臨床診斷率和治療的優(yōu)良率。

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