潘勇，朱輝，鄭大偉，陳步國，石榮劍，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

近年來農(nóng)村機(jī)動三輪車致車禍傷明顯增加，老年人思維能力退化，反應(yīng)速度逐漸遲緩[1]，發(fā)病率較青中年人明顯增高。王黎君等[2]報道在45～64歲年齡組，交通事故是首位傷害死因。本文車禍傷的特點均是在農(nóng)村道路上避讓他人車輛或轉(zhuǎn)彎時發(fā)生車輛側(cè)翻，導(dǎo)致足踝部的壓砸傷，臨床表現(xiàn)以皮膚軟組織缺損及肌腱缺損最為常見。而老年患者的肌腱、皮膚缺損處理非常棘手。既往多采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣、島狀皮瓣修復(fù)[3-8]，剔除外露肌腱換藥或應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），待肉芽生長后植皮治療。局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面面積受限，島狀皮瓣因創(chuàng)面在肢體遠(yuǎn)端，皮瓣轉(zhuǎn)移距離長，常有皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死[3-5]，2013年12月-2015年12月，我院采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面同時采用闊筋膜重建趾長伸肌腱伸趾功能，經(jīng)系統(tǒng)隨訪，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男24例，女6例；年齡60～68歲，平均65歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例。損傷性質(zhì)：全部為電動自行車、三輪車砸傷?；颊呔凶惚称つw軟組織缺損、肌腱缺損，均有不同程度的骨、肌腱外露，另外合并跖骨骨折10例，足背動脈斷裂15例。所有患者足部血運良好。創(chuàng)面面積：10.0 cm×5.0 cm～17.0cm×10.0cm。皮瓣切取面積：12.0cm× 7.0cm～19.0 cm×12.0 cm。皮瓣供區(qū)直接縫合25例，Ⅰ期植皮修復(fù)5例?；颊卟〕?4～35 d，平均28 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前處理：⑴全身基礎(chǔ)性疾病的處理：如高血壓病患者需將血壓控制平穩(wěn)，心臟彩超評估心臟功能。待全身情況穩(wěn)定后術(shù)前再行下肢血管彩超或CTA。⑵創(chuàng)面處理：均Ⅰ期清創(chuàng)，視污染情況給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料臨時覆蓋創(chuàng)面并打孔引流，或行VSD治療，或完全開放引流，依據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素靜脈滴注治療。創(chuàng)面每日換藥并適當(dāng)清創(chuàng)，待創(chuàng)面新鮮滿足皮瓣覆蓋條件即可手術(shù)。

麻醉及體位：本組均行全身麻醉，取仰臥位，如取同側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣則不使用止血帶，吻合血管時小腿使用驅(qū)血帶；如取對側(cè)，則使用下肢止血帶。

受區(qū)處理：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除壞死、失活組織，刮除水腫肉芽組織。生理鹽水、3%雙氧水、稀碘液沖洗創(chuàng)面。游離創(chuàng)緣皮膚約0.5 cm，以利于皮瓣縫合。探查至少距傷口近端5.0 cm處的受區(qū)血管情況，如血管外膜無明顯水腫，管腔內(nèi)膜光滑，無明顯動脈粥樣硬化，松止血帶見動脈噴血良好等情況則準(zhǔn)備切取皮瓣，否則放棄手術(shù)。用生理鹽水濕紗布覆蓋創(chuàng)面，重新鋪無菌單。更換手術(shù)器械和無菌手套。

皮瓣設(shè)計及切?。阂绖?chuàng)面設(shè)計以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂的股前外側(cè)皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀，在大腿前外側(cè)設(shè)計與之相對應(yīng)的皮瓣，皮瓣邊緣寬度較創(chuàng)面大1.5～2.0cm。闊筋膜下游離皮瓣，皮瓣游離完成后切取闊筋膜，皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm寬闊筋膜，闊筋膜的切取寬度為缺損肌腱寬度的3～4倍。切取后將闊筋膜光滑面對外，縱向折疊后使用3/0尼龍雙絲線連續(xù)褥式鎖邊縫合備用。皮瓣切取寬度小于7.0 cm的供區(qū)可直接縫合，不能完全縫合者，取中厚皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面。

供區(qū)修復(fù)：調(diào)整好肌腱張力后，將預(yù)制好的闊筋膜兩斷端使用3/0尼龍雙絲線編織縫合。血管蒂與脛前動脈或足背動脈采用端側(cè)或端端吻合方法，靜脈與脛前動脈伴行靜脈或者大、小隱靜脈采用端端吻合方法，注意保持血管蒂部寬松，放置橡皮引流條，無菌敷料包扎。

術(shù)后處理：絕對臥床10 d，抬高患肢，病室溫度控制在23℃左右，皮瓣采用護(hù)架烤燈照射。常規(guī)“三抗”治療一周，24～48h拔除引流條。術(shù)后密切觀察皮瓣血運、張力情況。發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能位固定3周，3周后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

觀察指標(biāo)：術(shù)后有無感染、血管危象發(fā)生，皮瓣的外觀、質(zhì)地，有無垂足、垂趾以及踝關(guān)節(jié)活動、足部穿鞋和行走情況。檢測修復(fù)術(shù)后的皮瓣感覺情況。

2 結(jié)果

本組皮瓣均獲成活，所有傷口未發(fā)生感染、肌腱液化、脂肪液化，均Ⅰ期愈合。30例患者獲得12～36個月隨訪，皮瓣外形、色澤及質(zhì)地均較滿意，穿鞋自如。在患者動態(tài)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，早期因術(shù)后粘連、足踝部制動均有不同程度的關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)后4周我們對患者加強健康教育，指導(dǎo)規(guī)范化功能鍛煉，結(jié)果踝關(guān)節(jié)、各足趾活動自如，能夠正常行走，無垂足、垂趾發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)移植修復(fù)肌腱張力減低現(xiàn)象。在隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)皮瓣感覺在術(shù)后3～6個月期間主要由四周向中央逐步恢復(fù)，1～2年后大部分可達(dá)S3水平。所有皮瓣均未因皮瓣臃腫而行修整術(shù)。按照Baird-JacksOil踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：本組優(yōu)25例，良4例，可l例，優(yōu)良率為96.6%。

典型病例：患者 男，68歲。因右足砸傷術(shù)后皮膚軟組織缺損由外院轉(zhuǎn)入我院。入院時查體：右足背見約8.0 cm×6.0 cm皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，骨外露，傷口有少許淡黃色組織滲液，右踝主動背屈無力，右足第1趾主動背屈不能。入院后完善術(shù)前檢查，評價患者心腦肺功能良好，無手術(shù)禁忌證，患側(cè)股前外側(cè)予血管彩超定位皮穿支，經(jīng)換藥創(chuàng)面穩(wěn)定后，手術(shù)探查見脛前肌腱、第1趾趾長伸肌腱各缺損約10.0 cm；探查足背傷口近端5.0 cm處脛前動脈及其伴行靜脈、大隱靜脈血管情況，見脛前動脈搏動良好，各靜脈充盈良好。于患側(cè)股前外側(cè)根據(jù)彩超定位設(shè)計一創(chuàng)面大小股前外側(cè)皮瓣，闊筋膜上游離皮瓣，保留蒂部血管盤周圍2.0 cm范圍闊筋膜，修薄皮瓣，切取長寬兩塊10.0 cm×5.0 cm闊筋膜，內(nèi)面朝里縱行卷成條索狀，4/0非吸收性尼龍線（青島耐絲克醫(yī)材有限公司）連續(xù)縫合法鎖邊縫合制作成肌腱條。調(diào)整脛前肌腱、第1趾趾長伸肌腱張力，將制作好的肌腱條移植于肌腱缺損處，3/0非吸收性尼龍雙絲線（青島耐絲克醫(yī)材有限公司）津下縫合法中心縫合，4/0非吸收性尼龍線（青島耐絲克醫(yī)材有限公司）連續(xù)鎖邊縫合加固。將皮瓣游離移植修復(fù)足背創(chuàng)面，皮瓣動脈與脛前動脈行端側(cè)吻合，皮瓣一條伴行靜脈與脛前動脈伴行靜脈行端端吻合，另一條與大隱靜脈行端端吻合，皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后予“三抗”等常規(guī)治療，皮瓣順利成活，皮瓣外觀、質(zhì)地良好。術(shù)后2周行第1趾、踝關(guān)節(jié)被動跖屈鍛煉活動，術(shù)后4周行主動活動，術(shù)后6周可下地不負(fù)重行走，術(shù)后3個月部分負(fù)重行走，術(shù)后4個月完全負(fù)重行走。術(shù)后一年根據(jù)Baird-JacksOil踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評定為優(yōu)，足趾活動如常。供區(qū)僅遺留線性瘢痕（圖1-8）。

3 討論

3.1 本術(shù)式的優(yōu)缺點

股前外側(cè)皮瓣已成為目前修復(fù)肢體創(chuàng)面的常規(guī)方法之一[10]。該皮瓣血管穩(wěn)定、可切取面積大、供區(qū)隱蔽、對機(jī)體損傷小[11]。既往使用該皮瓣治療足背皮膚、肌腱缺損，多行皮瓣修復(fù)的同時使用帶血運的闊筋膜重建缺損肌腱，但該方法因考慮闊筋膜血運而不能充分地修薄皮瓣，導(dǎo)致皮瓣移植術(shù)后較為臃腫，需皮瓣成活后延期再予修薄，同時闊筋膜也不能充分地制備成類似于肌腱的條索形狀，不能完全達(dá)到原肌腱的強度，需延期手術(shù)將闊筋膜制備成肌腱狀形態(tài)，以加強其功能[12]。我們采用游離股前外側(cè)皮瓣的同時切取闊筋膜重建缺損肌腱，減少可切取移植肌腱的供區(qū)損傷，一次完成皮膚、肌腱缺損的修復(fù)，同時修薄皮瓣，避免皮瓣臃腫再次手術(shù)修整，該方法也符合皮瓣的“電梯理論”[13]。用于老年人足背創(chuàng)面修復(fù)，可縮短病程，最大程度恢復(fù)功能，也減少了手術(shù)次數(shù)、減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

缺點：⑴有重度糖尿病、高血壓病、心肺功能不全及不能耐受長時間臥床者不宜本手術(shù)。⑵對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣。⑶本方法標(biāo)本較少，隨訪時間較短，缺乏與游離帶血管闊筋膜移植方法的比較。

3.2 應(yīng)用闊筋膜移植重建缺損肌腱的可行性

目前肌腱缺損的修復(fù)方法主要有自體肌腱移植、同種異體肌腱移植、人工肌腱、筋膜移植等。自體肌腱移植療效雖好，但可供的肌腱來源有限[14]。同種異體肌腱價格昂貴且有潛在的免疫排斥反應(yīng)和傳染疾病的風(fēng)險，應(yīng)用受到一定限制。人工肌腱存在被腱化時間長或不被腱化、腱化與吸收過程不同步、術(shù)后易粘連、力學(xué)強度不夠等缺點[14]。關(guān)于筋膜移植修復(fù)肌腱缺損，鄧忠良等[15]在動物實驗中表明，深筋膜條移植后在形態(tài)及組織學(xué)結(jié)構(gòu)上逐漸向肌腱演變，可以替代屈肌腱。闊筋膜為致密的結(jié)締組織，與肌腱組織學(xué)相似，穩(wěn)定性強，可切取面積大，可進(jìn)行編織縫合以加強力量。在移植重建方面其在形態(tài)學(xué)、組織學(xué)以及生理功能等方面均有一定優(yōu)越性[16]。同時闊筋膜移植符合機(jī)體肌腱移植的同源性原則[17]。

老年人?；加谢A(chǔ)性疾病，手術(shù)耐受能力差，注意完善圍手術(shù)期管理，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，是手術(shù)成功的前提條件。急診創(chuàng)面污染，老年人身體狀況處于應(yīng)激狀態(tài)，待創(chuàng)面清潔、調(diào)整全身狀況后選擇Ⅱ期手術(shù)符合“損傷控制”[18]理念，有利于降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中精細(xì)操作，提高血管吻合質(zhì)量，創(chuàng)面確切止血，皮瓣血管蒂保持合適張力、無組織卡壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉是恢復(fù)功能的保障。皮瓣因修薄而無可供接合的神經(jīng)，但是在術(shù)后隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)皮瓣仍可恢復(fù)部分保護(hù)性感覺。此現(xiàn)象與石榮劍、Paolo等[19,20]在皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的皮瓣感覺恢復(fù)相一致，需進(jìn)一步觀察、研究。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 局部擴(kuò)創(chuàng)并固定肌腱斷端

圖3 皮瓣設(shè)計

圖4 組織瓣切取

圖5 皮瓣修薄、闊筋膜編織縫合

圖6 闊筋膜移植修復(fù)

圖7 修復(fù)術(shù)后

圖8 術(shù)后1年恢復(fù)情況

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