吳云，李國珍，曹樹明

（1.長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲331醫(yī)院 骨科、手足創(chuàng)傷外科，湖南 株洲 412000；2.天津醫(yī)院 手顯微外科一病區(qū)，天津 300211）

隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，給人類帶來很多便利，隨之而來的還有各種創(chuàng)傷，其中以工業(yè)損傷和交通車禍最為常見。四肢創(chuàng)傷的發(fā)生率也隨之增高，其中小腿與足踝部皮膚軟組織比較薄弱，在創(chuàng)傷后更容易出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，為治療帶來更大的挑戰(zhàn)，若未能及時處理，則有可能引發(fā)難治性骨髓炎，甚至導(dǎo)致截肢。而游離皮瓣的出現(xiàn)是軟組織修復(fù)巨大變革，但移植皮瓣的成活率一直困擾著廣大醫(yī)生。2007年P(guān)uhaindran等[1]提出的“增壓”原理可大大提高皮瓣成活率，而股前外側(cè)皮瓣[2]是目前臨床使用最為廣泛的皮瓣?；诖?，我們采用外增壓的游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)下肢大面積軟組織缺損，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡36～61歲，平均（46±2.7）歲；致傷原因：車禍傷5例，機(jī)器絞傷2例，重物砸傷2例，外傷1例；缺損部位：小腿中下段3例，足踝部7例。所有患者均伴有骨折，7例合并神經(jīng)血管損傷，1例術(shù)后內(nèi)固定物外露。皮膚缺損面積：18 cm×6 cm～30 cm×15 cm。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面清創(chuàng)與血管探查徹底清創(chuàng)，對于慢性感染創(chuàng)面則徹底切除竇道、血運(yùn)差的瘢痕組織及炎性肉芽組織，同時探查并標(biāo)記受區(qū)的可靠動脈及回流暢通的靜脈。

股前外側(cè)皮瓣設(shè)計以髂前上棘-髕骨外緣連線為軸線，術(shù)前通過多普勒超聲探測儀明確髂髕線中點周圍3 cm處標(biāo)記出旋股外側(cè)動脈降支第1穿支點。以該點作為標(biāo)志，按創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，使皮支處于皮瓣中上部。皮瓣設(shè)計適當(dāng)放大10%～20%，避免切取的皮瓣彈性回縮。

切取股前外側(cè)皮瓣與相應(yīng)穿支血管的處理采取逆行四面切取法[3]，先沿皮瓣外側(cè)緣切開，于深筋膜層深層尋找到各皮穿支點，根據(jù)術(shù)中穿支情況適當(dāng)調(diào)整皮瓣。各穿支血管旁3～5 mm切開闊筋膜與周邊肌肉，順肌紋或肌間隙沿各穿支血管追蹤至旋股外動脈降支，采取“會師”法將皮瓣與降支主干完全游離，若皮瓣的面積較大或穿支較細(xì)可攜帶2～3根穿支血管甚至旋股外側(cè)動脈升支、降支與橫支的高位皮支，根據(jù)受區(qū)所需的血管蒂長度游離旋股外側(cè)動脈降支主干至合適的長度，從而完成皮瓣的切取。供區(qū)適當(dāng)縫合后使用游離中厚植皮覆蓋。

采取外增壓技術(shù)吻合游離皮瓣首先在顯微鏡下將旋股外側(cè)動脈降支主干和受區(qū)主要供血動脈吻合，隨后將降支伴行靜脈與創(chuàng)面相應(yīng)靜脈吻合。取游離皮瓣1根穿支或橫支、高位皮支與創(chuàng)面周邊小動脈吻合進(jìn)行皮瓣外增壓。通血后觀察皮瓣血運(yùn)，并使用顯微雙極電凝將皮瓣與創(chuàng)面徹底止血，予4/0慕斯線將皮瓣與創(chuàng)面皮緣稀疏縫合，皮瓣下緣留置半管充分引流。

2 結(jié)果

本組6例采取降支主干與脛后動脈較大分支吻合，4例采取降支主干與脛前動脈較大分支吻合；其中5例穿支與受區(qū)脛前動脈分支吻合增壓，4例穿支與脛后動脈分支吻合增壓，1例高位皮支與脛前動脈分支吻合增壓。上述皮瓣均按動靜脈1:2比例進(jìn)行靜脈吻合。10例皮瓣術(shù)后均成活良好，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，皮瓣均未出現(xiàn)血管危象與皮瓣壞死。術(shù)后隨訪6個月～3年，外觀及功能均滿意(圖1-6)。

圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 股前外側(cè)皮瓣切取并保留數(shù)根穿支皮瓣

圖4 外增壓技術(shù)示意圖

圖5 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖6 皮瓣修復(fù)術(shù)后

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

股前外側(cè)皮瓣是旋股外側(cè)動脈降支與其穿支作為軸型血管的皮瓣，降支于股直肌和股外側(cè)肌間下降8～10 cm，從肌間隙皮支或肌皮穿支處發(fā)出第1穿支，其繼續(xù)下行，發(fā)出2～5支穿支，上述肌皮穿支為該皮瓣提供80%左右血供，上述穿支血管的研究對游離股前外側(cè)皮瓣增壓技術(shù)的開展提供有力的解剖生理學(xué)依據(jù)。近年來，隨著尸體血管鑄型技術(shù)與CT成像技術(shù)的發(fā)展，在臨床解剖學(xué)中發(fā)現(xiàn)，在旋股外側(cè)動脈升支、降支及橫支皆可有較高位的皮穿支，稱作高位皮支[4]，可作股前外側(cè)皮瓣血運(yùn)的補(bǔ)充。

3.2 應(yīng)用外增壓技術(shù)的游離股前外側(cè)皮瓣優(yōu)缺點

本組病例中，我們采取1根穿支動脈[5]或高位皮支與創(chuàng)面周邊可靠動脈分支吻合的外增壓技術(shù)，皮瓣均全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，術(shù)后無感染及皮瓣壞死現(xiàn)象，也力證了外增壓技術(shù)可為皮瓣提供更可靠血供與更強(qiáng)的抗感染能力，更適用于修復(fù)下肢大面積軟組織缺損。不足之處：皮瓣厚薄個體差異較大，術(shù)中常需行適當(dāng)修薄，皮瓣顯微修薄的操作難度大，手術(shù)風(fēng)險增加，手術(shù)時間延長，此外旋股外動脈穿支存在著較多變異性，在游離穿支時需保持足夠耐心和細(xì)心，且要求更高的顯微技術(shù)。另外由于增加吻合血管的數(shù)量，故導(dǎo)致手術(shù)時間相應(yīng)延長，增加了手術(shù)強(qiáng)度與麻醉風(fēng)險。

3.3 術(shù)中與術(shù)后的注意事項

⑴重視清創(chuàng)與骨折的有效固定，清創(chuàng)時要保護(hù)好創(chuàng)面周圍血管網(wǎng)。⑵選擇合適的手術(shù)時機(jī)。通常情況下，受傷后的6～90 d是實施軟組織覆蓋術(shù)的最佳時期，對于慢性感染的創(chuàng)面則需等創(chuàng)面條件顯著改善、分泌物顯著減少、感染有效控制后再實施皮瓣移植修復(fù)。⑶切取皮瓣時應(yīng)在顯微放大鏡下進(jìn)行操作，采取逆向四面切取法與“會師”法，這樣可減少切取時間，在各穿支血管的周圍保留3 mm左右肌袖或筋膜組織，供區(qū)與受區(qū)顯露血管各分支在解剖過程中逐一結(jié)扎。⑷皮瓣恢復(fù)血供后創(chuàng)面均需止血徹底，防止術(shù)后血腫壓迫影響皮瓣血供與回流。⑸盡管外增壓技術(shù)的應(yīng)用增加了皮瓣血供，但術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要[6]，注意皮瓣血運(yùn)及滲出情況，注意血管危象與并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理。

通過本組患者的治療，我們認(rèn)為動脈外增壓技術(shù)的應(yīng)用可提高游離皮瓣成活率，股前外側(cè)皮瓣因其特有解剖結(jié)構(gòu)更適宜應(yīng)用動脈外增壓技術(shù)。尤其軟組織缺損面積較大時，應(yīng)用動脈外增壓技術(shù)可提高游離皮瓣成活率，降低風(fēng)險，減少患者住院時間及治療費(fèi)用。

[1]Puhaindran MF,Sebastin SJ,PengYP.Salvage of an ischemic kite flap by an arterial supercharge:A case report[J].Plast Reconstr Surg,2007,60(6):570-572.

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[4]徐達(dá)傳，阮默，張春，等.股前外側(cè)部皮瓣的進(jìn)一步解剖學(xué)研究-高位皮動脈與皮瓣血供的分型[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(6):410-413.

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