盧朝黎

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021)

皮瓣移植術(shù)是指將人體上的健康皮膚與皮下組織共同構(gòu)成的組織塊移植到軟組織損傷處，在移植的過程中可能存在1個(gè)或2個(gè)蒂部相連，也可能暫不相連，需在移植后再做血管吻合處理[1]。在施行皮瓣移植術(shù)時(shí)操作不當(dāng)或術(shù)后護(hù)理措施不完善，極易引發(fā)皮瓣血管危象或皮瓣壞死，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[2]。因此，積極促進(jìn)皮瓣移植術(shù)后皮下動(dòng)脈供血恢復(fù)對(duì)于保證手術(shù)效果具有重要意義。目前，臨床多給予肝素、低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、罌粟堿等藥物促進(jìn)皮瓣移植術(shù)后皮下動(dòng)脈供血的恢復(fù)，雖具有一定效果，但易出現(xiàn)繼發(fā)性出血、變態(tài)反應(yīng)、胃腸道刺激等不良反應(yīng)[3-4]。2015年2月—2016年7月，筆者觀察了馬來酸桂哌齊特聯(lián)合丹紅注射液對(duì)皮瓣移植術(shù)后皮下動(dòng)脈供血及血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的四肢軟組織損傷施行跨區(qū)域皮瓣移植術(shù)患者76例，其中男40例，女36例；年齡25～42(31.52±5.42)歲；皮瓣面積62～75(70.20±3.72)cm2。所有患者符合《四肢軟組織損傷診斷分型標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且四肢皮膚受損較為嚴(yán)重，無法通過使用傳統(tǒng)和局部旋轉(zhuǎn)皮瓣方法治療。排除臨床資料缺失者，對(duì)本研究?jī)?nèi)藥物過敏者，合并嚴(yán)重傳染病、嚴(yán)重精神病者，妊娠期、哺乳期婦女。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。隨機(jī)將76例四肢軟組織損傷施行跨區(qū)域皮瓣移植術(shù)患者分為實(shí)驗(yàn)組38例和對(duì)照組38例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 在室溫25 ℃左右的環(huán)境下，對(duì)2組患者的皮瓣移植術(shù)部位進(jìn)行烤燈照射，同時(shí)所有患者禁煙、禁酒及禁止下床活動(dòng)，給予罌粟堿注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020967)60 mg加入0.9 %NaCl注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d；頭孢吡肟(上海欣峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153143)1.0 g溶于0.9 %NaCl注射液100 mL中靜脈滴注，2次/d；低分子右旋糖酐氨基酸注射液(麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025313)500 mL靜脈滴注，1次/d。在綜合治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組術(shù)后給予馬來酸桂哌齊特注射液8 mL加入0.9 %NaCl注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)40 mL加入5%葡萄糖溶液250 mL中靜脈滴注，1次/d。2組均連續(xù)治療14 d后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察并比較2組術(shù)后1～7 d動(dòng)脈血管危象發(fā)生率，動(dòng)脈血管危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚局部溫度下降、蒼白及暫時(shí)性反應(yīng)性血管痙攣。②采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)2組患者手術(shù)前及手術(shù)14 d后血清VEGF、bFGF水平。③檢測(cè)2組患者術(shù)前及術(shù)后1，3，7 d時(shí)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。④統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組動(dòng)脈血管危象發(fā)生情況比較 術(shù)后1,2 d，2組動(dòng)脈血管危象發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3，4，5，6，7 d，實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈血管危象發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組手術(shù)前后血清VEGF、bFGF水平比較 術(shù)前，2組血清VEGF、bFGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后14 d，2組血清VEGF、bFGF水平顯著高于術(shù)前(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組動(dòng)脈血管危象發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清VEGF、bFGF比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前，2組PT、APTT、TT、INR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1，3，7 d，2組PT、APTT、INR均較術(shù)前顯著上升(P均<0.05)，而TT顯著下降(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1，3，7 d PT、APTT、INR均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，TT顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組術(shù)前及術(shù)后1，3，7d凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與術(shù)后1 d比較，P<0.05；③與術(shù)后3 d比較，P<0.05；④與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

皮瓣移植術(shù)是治療嚴(yán)重軟組織損傷的重要手段[6]。皮瓣移植術(shù)后，皮瓣上組織的血液供應(yīng)在早期完全依靠蒂部來完成，只有在皮膚愈合之后3周左右才可建立起自身的血液循環(huán)系統(tǒng)[7]。因此，皮下蒂部動(dòng)脈供血能否恢復(fù)直接影響著皮瓣的成活，但由于術(shù)后血栓形成和/或血管痙攣，術(shù)后高黏滯血癥的發(fā)生，常引發(fā)血栓的形成，導(dǎo)致局部供血障礙，發(fā)生血管危象，導(dǎo)致局部皮溫下降、蒼白，皮瓣出現(xiàn)淡紅色紫斑或者腫脹發(fā)紺，甚至可造成大塊軟組織壞死[8-9]，影響手術(shù)成功率。因此，積極尋找改善皮瓣移植術(shù)后局部組織的血液循環(huán)，減少血管危象的藥物具有重要臨床意義。

皮瓣移植術(shù)出現(xiàn)的血管危象可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀證”范疇[10]。其病機(jī)可能是創(chuàng)傷、手術(shù)耗損氣血，陰血不足無以生氣，氣虛陽微無力行血致血瘀阻滯，日久血瘀化熱，蘊(yùn)熱內(nèi)灼，致皮瓣腫脹、壞死，因此治療應(yīng)以活血化瘀、通利血脈為主[11]。馬來酸桂哌齊特是一種鈣離子通道阻滯劑，可阻止鈣離子以跨膜方式進(jìn)入血管平滑肌，可有效擴(kuò)張血管并緩解血管痙攣癥狀，降低血管阻力，提升血流量；同時(shí)還具有降低血液黏稠度、改善微循環(huán)的作用[12-13]。丹紅注射液是由丹參、紅花等藥物提煉精制而成的中成藥制劑，其中丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安神，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，二者聯(lián)用具有良好的活血化瘀、通脈舒絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參可有效改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)與再生；紅花可直接或部分對(duì)抗α-腎上腺素能受體而使血管擴(kuò)張，并有直接收縮血管作用[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈血管危象發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，PT、APTT、INR顯著高于對(duì)照組而TT顯著低于對(duì)照組，但未增加不良反應(yīng)。提示馬來酸桂哌齊特聯(lián)合丹紅注射液可有效降低動(dòng)脈血管危象發(fā)生率，改善凝血功能，促進(jìn)局部皮膚的血液循環(huán)，且臨床安全性較好。

相關(guān)研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞在缺氧、缺血刺激下可促進(jìn)血管壁分泌VEGF，從而修復(fù)損傷內(nèi)皮細(xì)胞；而血清bFGF屬于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元膠質(zhì)細(xì)胞的促有絲分裂原，可有效促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖遷徙、小血管腔形成等作用，促進(jìn)血管再生或重塑[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組血清VEGF、bFGF水平明顯高于治療前及對(duì)照組。提示馬來酸桂哌齊特聯(lián)合丹紅注射液降低血管危象發(fā)生率的機(jī)制可能與上調(diào)血清VEGF、bFGF水平，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，馬來酸桂哌齊特聯(lián)合丹紅注射液可有效降低動(dòng)脈血管危象發(fā)生率，改善凝血功能和皮瓣周圍血供，促進(jìn)皮瓣的愈合，臨床安全性較高。但由于本研究收集的樣本數(shù)量不多，同時(shí)觀察時(shí)間有限，研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏倚，因此臨床還需增加樣本數(shù)量，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步探討。

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