蘇志紅

(湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院，湖北 當(dāng)陽 444100)

慢性尿酸性腎病(CUAN)是由于高嘌呤飲食、體內(nèi)酶異常等導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂而誘發(fā)高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎髓質(zhì)，引起間質(zhì)性腎炎，疾病進(jìn)展晚期可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化甚至腎萎縮，臨床主要表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、鏡下血尿等[1-2]。該病的防治除低嘌呤飲食、禁酒、大量飲水、堿化尿液和對癥治療外，別嘌呤醇是目前西醫(yī)臨床上治療CUAN的主要藥物[3]。但別嘌呤醇常易引起皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，患者服藥依從性不理想。為了進(jìn)一步改善預(yù)后，提高臨床療效，近些年在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)治療逐漸應(yīng)用在了臨床當(dāng)中，且取得了不錯的臨床療效。2016年5月—2017年5月，筆者觀察了自擬祛濕化濁去瘀湯聯(lián)合別嘌呤醇治療濕濁瘀阻型慢性尿酸性腎病患者的臨床療效及對腎功能、腎血流及氧化應(yīng)激狀態(tài)的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的112例CUAN患者為研究對象，診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]屬于濕濁瘀阻型。排除急性尿酸性腎病者，患精神疾病或意識障礙者，合并心臟、腎臟等重大器官功能不全及腫瘤者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺栽竻⒓颖敬窝芯俊ｋS機(jī)將112例患者分為2組：對照組56例，男30例，女26例；年齡34～71(49.7±8.1)歲；病程1～10(5.6±0.9)年。觀察組56例，男29例，女27例；年齡38～69(48.5±7.6)歲；病程1～11 (5.5±0.4)年。2組性別構(gòu)成、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均給予低嘌呤飲食、禁酒、堿化尿液等常規(guī)治療。對照組同時給予別嘌呤醇口服，100 mg/次，2次/d；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬祛濕化濁去瘀湯治療，組方：車前子25 g、紅花5 g、川牛膝10 g、土茯苓10 g、益母草15 g、五加皮12 g、黃柏8 g、牛膝10 g、蒼術(shù)8 g，1劑/d，水煎服， 14 d為1個療程，共治療2個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對患者治療前后主要臨床癥狀(關(guān)節(jié)腫痛、浮腫、食少納呆、腰脊酸痛、夜尿、疲倦乏力、面色萎黃)進(jìn)行評分，按照無、輕、中、重不同程度分別記為0，1，2，3分。②檢測2組治療前后血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、血尿酸(UA)水平，并計(jì)算腎病指數(shù)。③治療前后采用超聲多普勒檢查儀(西門子ACUSONS2000，探頭頻率3.5 MHz)檢查腎主動脈(MRA)、腎段動脈(SRA)、葉間動脈(IRA)中段收縮期峰值流速(Vsmax)、舒張末期最低流速(Vdmin)及阻力指數(shù)(RI)。④抽取清晨空腹采集靜脈血3～5 mL， 采用硫代巴比妥酸比色法測定血清丙二醛(MDA)水平，采用比色法測定總抗氧化能力(TAOC)，采用羥胺測定法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測晚期蛋白氧化產(chǎn)物(AOPP)水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要臨床癥狀積分比較 治療后2組關(guān)節(jié)腫痛、浮腫、面色萎黃、食少納呆、夜尿、疲倦乏力、腰脊酸痛積分明顯降低(P均<0.05)，觀察組癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后主要臨床癥狀積分比較分)

組別n夜尿治療前治療后疲倦乏力治療前治療后腰脊酸痛治療前治療后對照組562.54±0.261.26±0.12①2.32±0.281.39±0.16①2.01±0.140.99±0.08①觀察組562.55±0.230.89±0.11①②2.35±0.220.81±0.15①②2.03±0.130.52±0.02①②

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后腎功能比較 治療后2組SCr、BUN、UAER、UA和腎病指數(shù)較治療前均明顯降低(P均<0.05)，而GFR明顯升高(P均<0.05)，觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后MRA、SRA、IRA的Vsmax、Vdmin、RI比較 治療后2組MRA、SRA、IRA的Vsmax、Vdmin均明顯提高(P均<0.05)，RI均明顯降低(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3～5。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

組別nGFR/(mL/min)治療前治療后UA/(μmol/L)治療前治療后腎病指數(shù)治療前治療后對照組5689.9±9.22101.3±10.9①578.6±19.4351.3±17.2①249.5±43.2167.3±18.9①觀察組5687.4±9.09109.7±10.4①②571.7±21.8228.4±16.4①②246.3±43.5129.5±14.4①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后MRA、SRA、IRA的Vsmax比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后MRA、SRA、IRA的Vdmin比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后MRA、SRA、IRA的RI比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后2組MDA、AOPP水平均明顯降低(P均<0.05)，SOD、TAOC水平均明顯上升(P均<0.05)，觀察組上述各指標(biāo)改善顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表6。

3 討 論

表6 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

目前多項(xiàng)研究顯示，尿酸可引起腎小球流體靜力壓增加，直接刺激入球動脈血管的平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致管壁硬化，喪失自身調(diào)節(jié)和保護(hù)機(jī)制；隨后動脈壓傳入腎小球，引起腎小球高壓，產(chǎn)生腎小球肥大、硬化；此外尿酸還可導(dǎo)致腎動脈狹窄以及腎血流動力學(xué)改變[6]。腎臟血供在正常狀態(tài)下由呈樹枝狀腎動脈、段動脈、葉間動脈、弓形動脈、小葉間動脈逐級供給，但腎臟病變后，各級動脈血流出現(xiàn)不同程度的減少[6]。當(dāng)進(jìn)入腎病微量蛋白尿期，腎臟處于高灌注狀態(tài)，導(dǎo)致血管床阻力增加伴毛細(xì)血管腔變窄，使腎臟舒張期血流減少。在腎血流動力學(xué)指標(biāo)中，Vmax主要反映腎血管的充盈和供血情況，Vmin主要反映腎血流灌注量，RI主要反映腎血管彈性及阻力狀態(tài)，腎血流動力學(xué)變化對腎損傷具有重要的診斷價值[7]。

造成CUAN腎臟解剖結(jié)構(gòu)改變和功能損傷的具體機(jī)制尚不清楚，可能由于尿酸是一種促炎因子,它能刺激單核細(xì)胞化學(xué)吸附蛋白1、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子α的合成和釋放，而這些物質(zhì)能直接損傷腎臟血管內(nèi)皮[8]；同時，高尿酸狀態(tài)下，維持氧化與抗氧化系統(tǒng)平衡的氧自由基過多的產(chǎn)生，腎臟組織正常的氧化/還原反應(yīng)的動態(tài)平衡被破壞，會誘發(fā)腎臟組織產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子及生長因子，促進(jìn)CUAN的發(fā)生與發(fā)展。氧化應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體活性氧的生成增加和/或機(jī)體清除活性氧的能力降低，導(dǎo)致活性氧的生成和清除失衡，過量的活性氧引起機(jī)體分子、細(xì)胞的損害[9]。研究表明，體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的增加導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷和動脈硬化加重，是腎功能損傷的重要環(huán)節(jié)之一[9-10]。目前，臨床上常用的氧化應(yīng)激指標(biāo)有MDA、TAOC、AOPP、SOD，其中MDA是膜脂過氧化的終產(chǎn)物之一，其水平能夠反映機(jī)體細(xì)胞損傷的程度；各種蛋白質(zhì)氧化的終末產(chǎn)物總稱為AOPP，其最為主要的作用是介導(dǎo)炎癥因子釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化損傷；而TAOC代表機(jī)體對氧自由基的酶性及非酶性清除能力總和；SOD是防御內(nèi)外環(huán)境中超氧離子損傷的一種特異性酶，構(gòu)成機(jī)體對自由基損傷的第一道防線，而且是能夠反映腎臟及機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[2,10]。

別嘌呤醇是西醫(yī)治療該病的首選藥物。別嘌呤醇是結(jié)構(gòu)上環(huán)繞于黃嘌呤的化合物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成減少，但其延緩慢性腎病進(jìn)展的具體機(jī)制還不清楚,可能是由于別嘌呤醇降低血清尿酸水平后，引起腎小球流體靜力壓也降低，減少炎癥因子的釋放，從而減緩腎臟血管內(nèi)皮的損傷、平滑肌增生以及管壁硬化[3，11]。然而，別嘌呤醇具有一定的毒副作用，且單純的應(yīng)用此類藥物治療并不能完全獲得滿意的療效，還需要尋找一種更加行之有效的治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CUAN屬“水腫”“痹病”“腎癆”等范疇，臨床上表現(xiàn)以關(guān)節(jié)腫痛和/或水腫為主癥，伴隨癥狀為食少納呆、腰脊酸痛、夜尿多、疲倦乏力、面色萎黃等。本病的形成或源于先天，或成于后天：一部分患者為先天稟賦不足，氣血虛弱，周流不暢，血停為瘀，痰瘀互結(jié)，與外邪相合，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骼，郁久化熱，邪傷于腎所致；另一部分患者多為中老年形體肥胖的痰濕體質(zhì)患者,飲食不節(jié),恣啖肥甘,沉飲酗酒,易感受風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪,痹阻關(guān)節(jié)，久則釀濕成痰化濁，煎液成瘀，終致濕濁痰瘀阻于腎，腎氣漸虧，不能分清泌濁。因此，病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱內(nèi)蘊(yùn),痰瘀內(nèi)阻[12]。本研究所用祛濕化濁去瘀湯方中車前子泄?jié)崂颍患t花活血化瘀；川牛膝活血化瘀、利尿通淋、引瘀血從下而出，又可以引諸藥下行；土茯苓泄?jié)峤舛?健胃利濕,通利關(guān)節(jié)；益母草活血化瘀、淡滲利水；五加皮祛濕利水,補(bǔ)益肝腎；黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕、瀉火解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏能夠改善腎臟微循環(huán)，擴(kuò)張腎動脈血管，增加腎血流，還能夠抑制尿酸性腎病大鼠腎組織腫瘤壞死因子α及環(huán)氧化酶-2表達(dá)，從而減輕炎性因子對腎臟的炎性損傷，具有顯著的腎保護(hù)功能[13]。紅花則能夠抗炎、抗氧化應(yīng)激，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善腎臟血流動力學(xué)，抑制腎組織的纖維化，改善腎功能[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組主要臨床癥狀積分和SCr、BUN、UAER、UA、MDA、AOPP、TAOC及腎病指數(shù)均明顯降低，而GFR、SOD水平明顯升高；2組腎臟動脈血流動力學(xué)指標(biāo)均顯著改善，而觀察組患者上述各指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組。提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬祛濕化濁去瘀湯聯(lián)合別嘌呤醇能夠顯著改善濕濁瘀阻型慢性尿酸性腎病患者的腎功能、腎血流動力學(xué)，具有較好的腎保護(hù)效應(yīng)，機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

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