葛滿意，段澤敏，郭艷宇，趙 勇

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

骨質疏松是一種以骨量減少和骨組織顯微結構退化為基礎，并伴有骨脆性增加和骨強度降低為特征的易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病[1]。本病根據發(fā)病原因和患者臨床表現可分為原發(fā)性骨質疏松癥、繼發(fā)性骨質疏松癥和特發(fā)性骨質疏松癥三類，原發(fā)性骨質疏松癥又分為老年性骨質疏松癥和絕經后骨質疏松癥，其中以絕經后骨質疏松癥最為常見，故絕經后的老年女性是骨質疏松癥的高發(fā)群體。骨折是老年女性骨質疏松癥患者最嚴重的臨床表現，好發(fā)于髖部、脊柱和橈骨遠端，其中以髖部骨折發(fā)生率最高、破壞性最大，是導致老年女性生活質量下降甚至死亡的重要原因[2-3]。手術固定是目前臨床治療老年女性骨質疏松性髖部骨折的主要方式，術后西醫(yī)多采用鈣劑、促骨形成藥、抗骨吸收藥等藥物進行抗骨質疏松和促進骨折愈合，雖具有一定的療效，但長期服用不僅費用昂貴，毒副作用也較嚴重。中醫(yī)治療老年女性骨質疏松性髖部骨折有著獨特的優(yōu)勢，不僅能夠修復和提高骨質量，還能有效調節(jié)機體內分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的功能狀態(tài)，具有綜合治療的作用，因而日益受到關注。2016年2月—2017年2月，筆者觀察了阿法骨化醇聯合補腎活血法對老年女性骨質疏松性髖部骨折骨代謝和骨密度的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的老年女性骨質疏松性髖部骨折患者96例，西醫(yī)診斷參照《骨質疏松骨折診療指南》[4]對骨質疏松癥和骨質疏松性髖部骨折的規(guī)定。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)藥規(guī)定防治原發(fā)性骨質疏松癥專家共識(2015)》[5]對腎虛血瘀證的規(guī)定，主癥：腰膝酸軟、疼痛，夜間癥狀尤為明顯，下肢骨折不連并出現畸形；次癥：耳鳴眩暈，健忘乏力，性功能衰退。舌脈：舌質淡紫，舌苔薄白，脈細澀。患者年齡50～75歲；自然絕經，近6個月內未采用降鈣素、肝素、皮質類固醇、雌激素等影響骨代謝的藥物治療，符合手術指征并接受手術內固定治療，簽署知情同意書。排除由糖尿病、甲亢、柯興氏病、甲狀腺囊腫等內分泌疾病引起的繼發(fā)性骨質疏松癥，由骨腫瘤和骨結核引起的病理性骨折，合并神經損傷性骨折和不穩(wěn)定骨折，合并心臟、肝、腎、肺等內臟器官功能嚴重受損者，合并精神障礙及臨床資料不全者。將患者隨機分為2組：觀察組48例，年齡53～75(65.1±4.5)歲；絕經時間5～12(6.8±0.8)年；體質量45.0～73.5(55.1±9.3)kg；骨折類型：股骨粗隆間骨折29例，股骨頸骨折19例。對照組48例，年齡52～73(64.5±4.3)歲；絕經時間5～13(7.0±0.9)年；體質量45.5～74.1(55.5±9.1)kg；骨折類型：股骨粗隆間骨折31例，股骨頸骨折17例。2組年齡、絕經時間、體質量及骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均給予手術固定治療，術后均給予常規(guī)功能鍛煉指導及止痛和抗感染治療，術后2周口服鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，規(guī)格每片含碳酸鈣1.5 g，維生素D3125 IU)1片/次，2次/d；阿法骨化醇片(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H10950134，規(guī)格0.5 μg)0.5 μg/次，1次/d；連續(xù)服用3個月。觀察組在此基礎上加服補腎活血方治療，組方：桑寄生、龜板、熟地黃、雞血藤、黃芪、白芍各30 g，補骨脂、懷牛膝、白術各20 g，丹參、當歸各15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連續(xù)服用3個月。

1.3觀察指標 ①髖關節(jié)功能：分別采用Harris評分和Salvati-Wilso 評分評估患者治療前后髖關節(jié)功能，Harris 評分總分100分，分值越高代表髖關節(jié)功能越好；Salvati-Wilso 評分總分40分，分值越高代表髖關節(jié)功能越好。②骨代謝指標：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血，經處理后，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型膠原C端肽(CTX)、Ⅰ型膠原N末端肽(NTX)水平。③骨密度：使用雙能X射線骨密度測量儀檢測患者治療前后股骨頸、腰椎正位、Wards三角區(qū)的骨密度。④骨折愈合情況：參照《中醫(yī)骨傷科學》[6]中骨折愈合標準評估2組患者治療后骨折愈合情況，若患者同時滿足以下3個條件，則表示骨折愈合：①骨折端無壓痛、叩擊痛，活動度良好；②骨折對合良好，骨折線模糊，骨痂連續(xù)；③患者可獨立直線行走3 min，且2周內骨折端無變化。

2 結 果

2.12組治療前后髖關節(jié)功能評分比較 治療前，2組Harris評分和Salvati-Wilso評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組Harris評分和Salvati-Wilso評分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后髖關節(jié)功能評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清骨代謝指標比較 治療前，2組血清BGP、BALP、CTX、NTX水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組血清BGP、BALP、CTX、NTX水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述血清骨代謝指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后骨密度指標比較 治療前，2組股骨頸、腰椎正位、Wards三角區(qū)的骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組股骨頸、腰椎正位、Wards三角區(qū)骨密度均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述部位骨密度均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血清骨代謝指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組骨折愈合率比較 治療后，觀察組愈合42例(87.5%)，對照組愈合31例(64.6%)，觀察組骨折愈合率明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后骨密度指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

女性絕經期后，由于體內雌激素分泌不足以及骨鈣代謝障礙等因素，導致骨質疏松發(fā)生率顯著升高，同時骨質疏松性骨折的發(fā)生率也成倍增加。髖部為老年人群承重和易損傷部位，輕微的外力撞擊或跌倒就易發(fā)生髖部骨折，且骨折愈合差、并發(fā)癥多，具有較高的致殘率和致死率[7]。病理學研究表明，絕經后老年女性卵巢功能衰退，體內雌激素水平降低，破骨細胞的骨吸收能力升高，導致成骨細胞難以填滿骨再建周期中產生的吸收陷窩，進而引起骨密度降低、骨脆性升高、骨小梁穿孔及斷裂等一系列骨組織超微結構和力學性能損壞，骨骼抗擊外力的能力降低，從而使骨折發(fā)生率顯著升高[8]。骨代謝過程中，破骨細胞所導致的骨吸收與成骨細胞所導致的骨形成之間存在微妙的平衡，當骨吸收大于骨形成，則出現骨量減少、骨質疏松等病變?，F代臨床研究表明，絕經后骨質疏松屬于高轉換型骨質疏松癥，患者體內破骨細胞和成骨細胞介導的骨吸收和骨形成均增加，導致患者體內BGP、BALP、CTX、NTX等骨代謝指標發(fā)生紊亂[9]。在人體骨代謝指標中，BALP是由成骨細胞分泌，可直接反映成骨細胞的活動和功能狀況，是評估人體骨礦化障礙的最佳指標；BGP 主要由成骨細胞合成，能夠參與骨質的礦化及成骨細胞的分化過程，其為骨形成的特應性標志物；CTX和NTX均參與骨吸收過程，常作為臨床評估骨吸收的特異性指標。

骨質疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。中醫(yī)認為腎藏精，主骨生髓。老年女性年老體弱，腎中精氣漸虧，無以養(yǎng)骨生髓，導致骨髓失充，骨骼失養(yǎng)，因而逐漸出現腰背酸軟、骨骼脆弱易折等骨質疏松癥癥狀。骨質疏松性髖部骨折術后，患者元氣大損，氣血虧虛，加上骨折后瘀血形成，筋脈瘀滯不暢，不通則痛。故腎虛血瘀為老年女性骨質疏松性髖部骨折術后的主要病機，治療應以補腎活血為原則。本研究所用補腎活血法中補骨脂為君藥，具有補腎、固精、助陽之功。桑寄生、熟地黃、龜板、懷牛膝共為臣藥，其中桑寄生補肝益腎、強筋健骨、祛風除濕；熟地黃滋腎填髓、補血養(yǎng)陰；龜板益腎健骨、滋陰潛陽；懷牛膝補肝益腎、強筋健骨、活血通經。雞血藤、黃芪、白芍、白術、丹參、當歸共為佐藥，其中雞血藤補血活血、舒筋活絡；黃芪益衛(wèi)固表、補氣升陽；白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調經；白術固表止汗、補氣健脾；丹參活血調經；當歸活血止痛、補血調經。甘草調和諸藥為使。全方配伍，共奏補腎壯骨、活血通絡之功?，F代藥理學研究證實，補骨脂能夠顯著改善骨質疏松去卵巢大鼠的骨代謝指標[10]；桑寄生能夠通過降低白細胞介素1改善切除卵巢所致的大鼠骨質疏松癥癥狀[11]；熟地黃具有抗氧化、增加白細胞數量、延緩衰老及增強機體免疫功能的作用[12]；龜板對切除卵巢所致的大鼠骨質疏松具有一定的治療作用[13]；懷牛膝具有擴張血管、抗炎、鎮(zhèn)痛及促進蛋白質合成的作用[14]；雞血藤具有改善造血系統(tǒng)、抑制血栓形成、調節(jié)免疫以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[15]；黃芪具有擴張主動脈血管和調節(jié)機體免疫功能的作用[16]；白芍具有抑制血小板聚集、改善血液流變學、調節(jié)免疫以及顯著的鎮(zhèn)痛作用[17]；丹參具有擴張微血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用[18]；當歸具有擴張血管、抗血小板聚集以及增強機體免疫功能的作用[19]。

本研究以臨床常用西藥阿法骨化醇為對照進行了相關研究，結果顯示，觀察組治療后骨折愈合率明顯高于對照組，Harris評分、Salvati-Wilso評分、股骨頸骨密度水平、腰椎正位骨密度水平、Wards三角區(qū)骨密度水平及血清BGP、BALP、CTX、NTX水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組。提示阿法骨化醇聯合補腎活血法能夠調節(jié)老年女性骨質疏松性髖部骨折患者的骨代謝紊亂，提高骨密度，促進骨折愈合，改善髖關節(jié)功能，療效確切，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)[J]. 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17

[2] 楊杰. 阿侖膦酸鈉聯合骨化三醇治療女性絕經后骨質疏松性髖部骨折的療效及對骨代謝的影響[J]. 中國老年學雜志,2013,33(4):809-811

[3] 袁峰,袁榮霞,劉枝成. 阿法骨化醇對老年女性骨質疏松性髖部骨折骨代謝和骨密度的影響研究[J]. 疑難病雜志,2012,11(10):754-756

[4] 中華醫(yī)學會骨科學分會. 骨質疏松骨折診療指南[J]. 中華骨科雜志,2008,28(10):875-878

[5] 葛繼榮,鄭洪新,萬小明,等. 中醫(yī)藥規(guī)定防治原發(fā)性骨質疏松癥專家共識(2015)[J]. 中國骨質疏松雜志,2015,21(9):1023-1028

[6] 王和鳴． 中醫(yī)骨傷科學[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:56

[7] 邱貴興. 老年骨質疏松性骨折的治療策略[J]. 中華老年骨科與康復電子雜志,2015,1(1):1-5

[8] 李樂翔,孫俊英,薛峰. 阿法骨化醇對老年女性骨質疏松性髖部骨折骨代謝和骨密度的影響[J]. 實用老年醫(yī)學,2016,30(2):128-131

[9] 劉麗晶. 絕經后骨質疏松癥患者性激素、細胞因子及骨代謝指標的變化及關系[J]. 醫(yī)學信息,2016,29(17):366-367

[10] 汪慶飛,高家榮. 補骨脂的藥理作用研究進展[J]. 中國婦幼健康研究,2016,27(1):256-257

[11] 管俊,崔瑛. 桑寄生藥理作用及臨床應用研究進展[J]. 河北中醫(yī),2017,39(3):460-463

[12] 李乃謙. 熟地黃活性成分藥理作用的研究進展[J]. 中國處方藥,2017,15(1):14-15

[13] 孫蘇亞,王錦. 龜板提取液對去勢大鼠骨質疏松的作用[J]. 中藥藥理與臨床,1998,14(4):20-22

[14] 李靜. 懷牛膝的研究進展[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(10):462-463

[15] 秦建鮮,黃鎖義. 雞血藤藥理作用的研究進展[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2014,25(1):180-183

[16] 劉爽. 黃芪藥理作用的研究進展[J]. 北方藥學,2015,12(12):95-96

[17] 鞏向丹,張葉,劉宏明. 白芍的研究概況[J]. 藥學研究,2014,33(9):531-534

[18] 馬丙祥,董寵凱. 丹參的藥理作用研究新進展[J]. 中國藥房,2014,25(7):663-665

[19] 劉醫(yī)輝,楊世英,馬偉林,等. 當歸藥理作用的研究進展[J]. 中國當代醫(yī)藥,2014,21(22):192-193；196