朱 國，陳柏良，劉 潔，許 曄，尹佳佳，吳偉澎，宋賢義，呂 祥，師福山，王華南*

(1.浙江大學(xué)附屬動(dòng)物醫(yī)院，浙江杭州 310058；2.浙江大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，浙江杭州 310058)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是犬最常見的一種內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的代謝病，由于體內(nèi)胰島素分泌量絕對(duì)或相對(duì)不足使組織缺乏胰島素，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低使組織相對(duì)缺乏胰島素，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡失常[1]。

甲狀腺機(jī)能減退(以下簡稱甲減)是犬內(nèi)分泌紊亂的重要疾病之一，是由于甲狀腺激素合成、分泌不足或組織利用率低所致的以全身新陳代謝率降低為特征的疾病。患犬在臨床上常表現(xiàn)為昏睡、體重增加、運(yùn)動(dòng)不耐受和皮膚異常等癥狀，偶見眼、心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)異常等癥狀[2]。

同時(shí)發(fā)生甲狀腺和胰腺內(nèi)分泌功能障礙的病例在獸醫(yī)臨床上很少見，患犬一旦同時(shí)發(fā)生甲減和DM，在治療時(shí)需要考慮兩種疾病的互相影響因素。本論文論述一例表現(xiàn)為多飲多尿、白內(nèi)障、體重減輕、后背部毛稀疏以及腹部皮膚粉刺明顯的貴賓犬，經(jīng)血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白和甲狀腺功能檢查，確診為胰島素依懶性糖尿病(IDDM)并發(fā)甲減，在給予胰島素和左旋甲狀腺素治療后，血糖及相關(guān)癥狀控制良好。

1 基本信息

9歲雄性迷你貴賓犬，體重4.05 kg，主訴多飲多尿和精神差的癥狀超過2個(gè)月，平時(shí)食犬糧加肉食，食欲尚可；1個(gè)月前在其他醫(yī)院檢查疑似糖尿病，給予口服降血糖藥物(藥名不詳)，癥狀未緩解。

2 診斷

2.1 臨床檢查

體溫正常，雙眼眼觀明顯晶狀體渾濁，可視黏膜正常，精神一般，消瘦，背部毛稀疏，腹部皮膚粉刺明顯，口腔牙結(jié)石嚴(yán)重，牙齦紅腫。心率90次/min，呼吸音未聞異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查 前肢頭靜脈采血，1 mL EDTA抗凝，采用愛德仕動(dòng)物專用全自動(dòng)五分類血球儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)5.33×103/μL，參考范圍(5.65～8.87)×103/μL，血紅蛋白(HGB)12.8 g/dL(13.1～20.5)g/dL，其余正常，提示有貧血。

2.2.2 血液生化檢查 空腹，前肢頭靜脈采血，3 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用愛德仕動(dòng)物專用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示血糖(GLU)399 mg/dL，參考范圍(70～143)mg/dL，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)259 U/L，參考范圍(10～100)U/L，堿性磷酸酶(ALP)1387 U/L，參考范圍(23～212)U/L，膽固醇(CHOL)437 mg/dL，參考范圍(110～320)mg/dL，甘油三酯(TG)370 mg/dL，參考范圍(10～100)mg/dL，其余正常，提示高血糖、肝細(xì)胞損傷、高脂血癥。

2.2.3 糖化血紅蛋白 前肢頭靜脈采血，1 mL EDTA抗凝，糖化血紅蛋白結(jié)果為7.5%(參考范圍3%～6%)。

2.2.4 甲狀腺功能檢查 空腹，前肢頭靜脈采血，3 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用愛德仕動(dòng)物專用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示總甲狀腺素(TT4)<0.5 μg/dL，參考范圍(1.0～4.0)μg/dL，游離甲狀腺素(FT4)3.31 pmol/L，參考范圍(7～40)pmol/L。

2.2.5 尿液常規(guī) B超引導(dǎo)下膀胱穿刺采尿5 mL，尿常規(guī)結(jié)果見表1，尿沉渣鏡檢，發(fā)現(xiàn)有一定量炎性細(xì)胞，未見明顯細(xì)菌。結(jié)果提示酮尿、糖尿，診斷為糖尿病并發(fā)甲減、白內(nèi)障。

表1 尿液檢查結(jié)果

3 治療

胰島素控制血糖，每天皮下注射精蛋白鋅胰島素1 IU /kg，每天2次(嚴(yán)格間隔12 h)，在注射胰島素之前，喂食皇家犬糖尿病處方糧，不再給予其他任何食物。補(bǔ)充甲狀腺素治療甲減，口服左旋甲狀腺素片20 μg/kg，2次/d。保肝則口服丹諾士90 mg，1片/次，1次/d。

1個(gè)月后復(fù)查，體重4.3 kg，精神、食欲良好，多飲多尿的癥狀改善明顯。ALT 151 U/L，ALP 227 U/L，果糖胺(FRU)310 μmol/L(177 μmol/L～314 μmol/L)，CHOL 264 mg/dL，TG 80 mg/dL，TT4 1.6 μg/dL，F(xiàn)T4 16.55 pmol/L。之后每3個(gè)月復(fù)查，指標(biāo)控制良好。

1年后復(fù)查指標(biāo)：體重4.2 kg，ALT 156 U/L，ALP 280 U/L，F(xiàn)RU 312 μmol/L，CHOL 280 mg/dL，TG 55 mg/dL，TT4 2.2 μg/dL，F(xiàn)T4 18.19 pmol/L。尿液鏡檢(膀胱穿刺)，鏡下可見一定量桿菌及炎性細(xì)胞，并有明顯吞噬現(xiàn)象。給予口服拜有利片5 mg/kg，1次/d。1周后復(fù)查尿液未見明顯細(xì)菌。繼續(xù)給予胰島素控制血糖，口服左旋甲狀腺素片。

4 討論

該犬表現(xiàn)為多飲多尿，食欲良好，逐漸消瘦并伴發(fā)雙眼白內(nèi)障，這是犬糖尿病典型的癥狀，檢查空腹血糖明顯升高，尿糖陽性可以懷疑患有糖尿病，糖化血紅蛋白測(cè)試通?？梢苑从郴既?周～12周的血糖控制情況[3]，經(jīng)檢測(cè)高于正常值，說明該犬長時(shí)間處于高血糖的狀態(tài)下，從而確診患有糖尿病。在人類疾病防控中，糖化血紅蛋白已經(jīng)作為糖尿病診斷、血糖控制及療效檢測(cè)的有效指標(biāo)，在臨床中得到了廣泛地使用[4]。紅細(xì)胞的平均壽命為120 d，在紅細(xì)胞一個(gè)生命周期中，葡萄糖會(huì)將血紅蛋白轉(zhuǎn)化為糖化血紅蛋白。而糖基化反應(yīng)是不可逆的，此糖基化血紅蛋白存在時(shí)間會(huì)隨著細(xì)胞周期的變動(dòng)而變化，即血紅蛋白可反應(yīng)在紅細(xì)胞生命周期內(nèi)的血漿葡萄糖平均濃度[5-6]。從皮膚癥狀懷疑甲減，高膽固醇、高甘油三酯、貧血等生化指標(biāo)結(jié)合TT4、FT4的檢測(cè)確診該犬患有甲減。

該犬給予精蛋白鋅胰島素按照1 IU/kg皮下注射，2次/d(嚴(yán)格間隔12 h)，食糖尿病處方糧，定期復(fù)查果糖胺顯示控制良好。果糖胺又稱糖化血清蛋白，是由葡萄糖與白蛋白以非酶促反應(yīng)產(chǎn)生的衍生物，其濃度與血糖水平成正相關(guān)，并保持相對(duì)穩(wěn)定， 能反映近1周～3周血糖控制的總體水平，是糖尿病患者血糖水平檢測(cè)的指標(biāo)之一[7]。由于血漿蛋白在機(jī)體的半衰期為17 d～20 d，故果糖胺的濃度可以反映糖尿病患者前1周～3周內(nèi)的平均血糖水平，因此果糖胺的應(yīng)用從一定程度上彌補(bǔ)了糖化血紅蛋白不能反映機(jī)體較短時(shí)期內(nèi)血糖濃度變化的不足[8]?？诜笮谞钕偎仄?0 μg/kg，2次/d，每月監(jiān)測(cè)TT4、FT4、CHOL、TG，結(jié)果顯示控制良好，背部毛發(fā)變濃。

糖尿病并發(fā)甲減的機(jī)理分析及診斷：DM患者可從下丘腦-垂體-甲狀腺細(xì)胞受體等多種不同途徑及各個(gè)不同的水平影響甲狀腺功能，關(guān)于合并甲減的可能機(jī)制分析如下：①DM患者能量產(chǎn)生障礙，引起碘泵功能障礙，甲狀腺攝碘能力下降，碘的有機(jī)化受阻，致使甲狀腺對(duì)促甲狀腺素(TSH)的反應(yīng)性下降，影響甲狀腺素的合成；②胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，致使肝臟對(duì)5′-脫碘酶合成與分泌下降，因而甲狀腺素的水平及活性下降；③DM患者的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等水平明顯升高，TNF-α可阻斷TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞刺激功能，也可抑制甲狀腺5′-脫碘酶，IL-6 阻斷 TSH 的釋放及抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶 mRNA 的合成，使得 T3生成減少[9]；

甲減患犬伴發(fā)糖尿病源于胰島素抵抗，免疫介導(dǎo)性胰島β細(xì)胞損壞或兩者兼有。兩個(gè)腺體的免疫介導(dǎo)性損壞屬于自體免疫內(nèi)分泌腺病綜合癥的范疇，后者可以影響很多內(nèi)分泌腺(胰腺、腎上腺和甲狀旁腺等)。該病例在診治過程中一直在同時(shí)使用胰島素和左旋甲狀腺素片，才使患犬的血糖和甲狀腺功能控制良好，說明可能是兩個(gè)腺體的免疫介導(dǎo)性損壞引起的。

DM合并甲減時(shí)可進(jìn)一步影響糖代謝，進(jìn)而促進(jìn)DM及其并發(fā)癥的進(jìn)展，同時(shí)DM也可促進(jìn)甲狀腺疾病某些并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，但是甲狀腺疾病在臨床上多表現(xiàn)為非特異性以及進(jìn)展緩慢，大多無明顯的臨床癥狀，從而漏診率非常高。因此，對(duì)于DM患犬，應(yīng)重視甲狀腺疾病的篩查，做到早診斷、早治療，以免延誤病情。

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