王高強 徐文中

許昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000

顱內(nèi)動脈瘤中以前循環(huán)動脈瘤居多，約占顱內(nèi)動脈瘤的85%，該病是一類危害性極大的疾病，其預(yù)后極差，致死率較高[1-3]。目前臨床治療該病的方法有血管內(nèi)栓塞、顯微開顱夾閉術(shù)[4-6]。本文通過資料回顧性分析，探討顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤采用顯微開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療的療效，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014-06—2015-06許昌市第二人民醫(yī)院接收的82例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為顱內(nèi)動脈瘤破裂；影像檢測能顯示動脈瘤位置、大小等；采用血管內(nèi)栓塞術(shù)、顯微開顱夾閉術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)動脈瘤、動脈瘤未破裂或未進行手術(shù)治療；臨床資料不完整。入選者根據(jù)手術(shù)方式(對手術(shù)不能耐受者、合并有嚴(yán)重心肺血管疾病患者采用血管內(nèi)栓塞術(shù)；對于腫瘤直徑在0.4 cm以內(nèi)者采用開顱夾閉術(shù))分為栓塞組(n=42)和夾閉組(n=40)。栓塞組女17例，男25例，年齡28～68(46.8±4.3)歲，Hunt-Hess分級：Ⅳ級3例，Ⅲ級19例，Ⅱ級13例，Ⅰ級7例；夾閉組女16例，男24例，年齡30～70(46.7±4.1)歲，Hunt-Hess分級：Ⅳ級2例，Ⅲ級18例，Ⅱ級14例，Ⅰ級6例。2組在性別、年齡、Hunt-Hess分級等資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法夾閉組：術(shù)前持續(xù)應(yīng)用尼莫地平，使血管痙攣改善，后靜脈復(fù)合麻醉，均經(jīng)翼點入路進行開顱顯微手術(shù)治療?；颊哳^部用頭架固定，按Yasargil翼點入路開顱，顯微鏡下將載瘤動脈充分顯露后，必要時可將其臨時阻斷，解剖瘤頸，分離暴露滿意后，選擇合適的夾閉角度對動脈瘤進行夾閉；夾閉后確認(rèn)小的穿支動脈均被分離。將蛛網(wǎng)膜下腔積血清除，載動脈瘤用罌粟堿棉片濕敷使其擴張。術(shù)后給予3H療法；術(shù)后1～2周給予尼莫地平、腦保護、降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及感染等治療；常規(guī)行腰椎穿刺，釋放血性腦脊液。栓塞組：均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，采用Seldinger法，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺將6F鞘置入，將鞘置入頸內(nèi)動脈，將Prowler-14微導(dǎo)管經(jīng)DSA或CT影像顯示，在Essence-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入動脈瘤腔內(nèi)，保持微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定，將微導(dǎo)絲退出。根據(jù)動脈瘤直徑、型態(tài)選擇適當(dāng)大小的彈簧圈，第一個彈簧圈應(yīng)盡量選用三維形彈簧圈，之后依次填入更加柔軟及更小的彈簧圈，直至將動脈瘤致密栓塞。每次解脫彈簧圈前均造影查看載瘤動脈是否通暢及彈簧圈位置是否正確。寬頸動脈瘤用支架或球囊輔助等進行血管栓塞。腦血管痙攣時注入罌粟堿，術(shù)畢擴充血容量、中和肝素及靜脈泵入尼莫地平。

1.3觀察指標(biāo)(1)預(yù)后評價[7-8]：采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進行評定：GOS評分為4～5分，臨床癥狀基本消失或徹底消失，能夠生活自理為良；GOS評分在2～3分，患者的神經(jīng)癥狀較為嚴(yán)重，或表現(xiàn)為植物人生存為差；死亡：GOS評分為1分。(2)患者出院時的生活質(zhì)量采用漢化版簡明健康調(diào)查表(SF-36)評估，總評分為100分，評分越高，生活質(zhì)量越好[9-10]。(3)隨訪24個月后，采用日常生活活動能力(ADL)和改良Rankin量表評價患者，同時隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況[8，11]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較治療后，夾閉組良好率與栓塞組基本一致(P>0.05)。見表1。

2.2住院時間及出院時生活質(zhì)量評分比較栓塞組住院時間短于夾閉組(P<0.05)，同時，栓塞組生活質(zhì)量評分上均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組療效比較 [n(%)]

表2 2組住院時間及出院時生活質(zhì)量評分比較分)

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后評價比較隨訪24個月，栓塞組的mRS評分顯著高于夾閉組(P<0.05)，ADL評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組遠(yuǎn)期預(yù)后評價比較分)

2.4并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較隨訪中，夾閉組1例(2.5%)復(fù)發(fā)，栓塞組6例(15.0)復(fù)發(fā)(P<0.05)。在并發(fā)癥上，夾閉組出現(xiàn)1例神經(jīng)癥狀，腦梗死2例，動眼神經(jīng)麻痹1例；栓塞組動眼神經(jīng)麻痹1例，腦梗死1例，輕度神經(jīng)癥狀1例，栓塞后再出血1例(P>0.05)。

2.5顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤病例見圖1。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤在臨床上較為常見，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其預(yù)后較差，具有較高的致殘率及病死率[12-15，45-47]。目前臨床上對顱內(nèi)動脈瘤急性期的治療有血管內(nèi)栓塞術(shù)和動脈瘤夾閉術(shù)[16-20，48-49]。夾閉術(shù)效果肯定，隨著神經(jīng)影像學(xué)、顯微外科技術(shù)等不斷發(fā)展，其致殘率、病死率逐漸下降，同時能在術(shù)中清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，且治療費用低，但該手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷大，易在術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂，且夾閉術(shù)受患者是否合并心肺疾病及患者年齡等因素的限制[21-25，50-51]。

2002年，有學(xué)者進行國際蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究，對入選的前循環(huán)動脈瘤患者進行隨訪，結(jié)果顯示，1 a內(nèi)開顱夾閉術(shù)為30.8%，血管栓塞治療組預(yù)后不良者23.6%，前者絕對危險性比后者高7.2%(P<0.05)，這表明后者治療優(yōu)前者。但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)栓塞再出血率較開顱夾閉術(shù)要高[26-31]。關(guān)于兩種術(shù)式的治療效果目前報道仍存在爭議，有研究指出[32]，血管內(nèi)栓塞治療效果良好率較開顱夾閉術(shù)要高，而另有學(xué)者指出二者治療效果相仿[33-34]。本研究顯示，栓塞組與夾閉組的效果相仿(P>0.05)。而介入手術(shù)由于對患者創(chuàng)傷很小，術(shù)中僅需完成股動脈穿刺即可進行治療，而夾閉術(shù)，對患者顳肌、頭皮、顱骨及硬腦膜都有較大損傷，故血管內(nèi)栓塞患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間較夾閉組短(P<0.05)，故介入手術(shù)對于部分全身狀況較差的患者是首選[35-36]。SF-36評價患者出院時生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，栓塞組患者生活質(zhì)量評分優(yōu)于夾閉組(P<0.05)，筆者認(rèn)為這可能是栓塞治療在短期內(nèi)預(yù)后優(yōu)于夾閉術(shù)的原因之一。需要指出的是血管內(nèi)栓塞的遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，其致殘率較開顱夾閉術(shù)高[37，52-53]。本研究中通過隨訪發(fā)現(xiàn)，夾閉組mRs評分低于栓塞組(P<0.05)，可見血管內(nèi)栓塞術(shù)后致殘率相對較高，與文獻報道一致[38-39]。并且隨訪發(fā)現(xiàn)，栓塞手術(shù)的復(fù)發(fā)率顯著低于栓塞組(P<0.05)，考慮原因為夾閉術(shù)因術(shù)中用動脈瘤夾將動脈瘤頸夾閉牢靠，故術(shù)后不易復(fù)發(fā)，本組僅有1例術(shù)后復(fù)發(fā)。而栓塞術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，本組有6例復(fù)發(fā)，原因為術(shù)中部分患者無法對動脈瘤達到致密填塞，血流對動脈瘤壁和彈簧圈的沖擊導(dǎo)致復(fù)發(fā)。另外，2組治療后總并發(fā)癥比較無明顯差異(P>0.05)，可見兩種術(shù)式均具有較高安全性。但在操作中需要注意，行開顱夾閉術(shù)時，部分動脈瘤可發(fā)生破裂出血，以瘤頂處破裂最為常見，多在夾閉動脈瘤頸及分離動脈瘤時發(fā)生[40-41]。如發(fā)生此種情況，立即用吸引器將血液吸凈，將載瘤動脈臨時阻斷，一般在15 min以內(nèi)，然后將動脈瘤頸用動脈瘤夾閉妥當(dāng)[42，54-55]。如出血較大，可給予雙通道輸血。血管內(nèi)介入時也可因微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管頭及彈簧圈頭將瘤壁刺破引起瘤體破裂出血，此時術(shù)者可根據(jù)微導(dǎo)管頭位置，將彈簧圈填入瘤腔內(nèi)，達到栓塞動脈和止血目的[43-44]。

顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤采取開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，二者療效相當(dāng)，但后者手術(shù)創(chuàng)傷小，出院時短期預(yù)后優(yōu)于前者，而遠(yuǎn)期隨訪患者致殘率、復(fù)發(fā)率高于開顱夾閉術(shù)。在選擇手術(shù)方式時可按個體化治療原則，根據(jù)患者有無手術(shù)禁忌、對術(shù)后復(fù)發(fā)的接收程度、對開顱手術(shù)創(chuàng)傷的接收程度等選擇其中一種方法治療。

圖1 可見前縱裂池內(nèi)血腫，考慮為前交通動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血較多

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