薛艷萍，蔣濤，王麗，梁璐，馬怡塵，張繼洋

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020；

腕管位于掌根部，底部和兩側(cè)由腕骨組成，頂部為屈肌支持帶（腕橫韌帶）。正中神經(jīng)走行于腕管內(nèi)，位于屈肌支持帶的深面。腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征，通常需要行腕管松解術(shù)治療。解剖學研究表明，腕管內(nèi)正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)可存在多種變異[1]，這些變異可能直接導致術(shù)中正中神經(jīng)受損或松解不完全[2]。因此，建立靈敏高效的影像學檢測方法，在術(shù)前清晰顯示腕管內(nèi)正中神經(jīng)的解剖變異及其伴行結(jié)構(gòu)，對有效避免手術(shù)并發(fā)癥和取得手術(shù)成功至關(guān)重要。本研究應用高分辨率 MRI檢測腕管段正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)解剖變異情況，并探討其在CTS診斷和治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年8月－2017年5月因腕部不適或疼痛等行MRI檢查的257例患者，其中男110例，女147例；年齡15～87歲，平均（47.1±16.5）歲；右腕155例，左腕102例。

1.2 MRI掃描 采用Siemens Prisma（標配16通道手腕專用線圈）和GE Discovery 750（標配8通道手腕專用線圈）3.0T MRI掃描儀。采用相同掃描序列及盡可能一致的成像參數(shù)。所有患者取俯臥位，患肢舉過頭頂，盡量讓手腕處于中立、放松的狀態(tài)下固定線圈。掃描序列以橫軸位 T1WI、脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)（fat suppressed-proton density weighted imaging，F(xiàn)SPDWI）序列為主，輔以冠狀位和矢狀位FS-PDWI。掃描參數(shù)：T1WI：TR 600～700 ms，TE 7～11 ms，F(xiàn)S-PDWI：TR 4000～5000 ms，TE 40～65 ms，掃描層厚2 mm，層間距1.5 mm，視野10 cm，采集矩陣320×256，激勵次數(shù)為3，分辨率0.31 mm×0.39 mm。并對其中79例進行容積插入式屏氣檢查序列進行多期動態(tài)對比增強觀察血管的早期強化過程。掃描范圍從下尺橈關(guān)節(jié)至掌指關(guān)節(jié)水平，觀察正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的走行全程。

1.3 影像學分析 由2名具有10年以上骨關(guān)節(jié)MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師共同閱片。正常情況下，正中神經(jīng)在T1WI序列上與肌肉信號相等，在FS-PDWI序列上稍高于肌肉信號，而肌腱在這2個序列上均呈明顯低信號，故本研究以肌腱作為參照識別正中神經(jīng)，并記錄正中神經(jīng)在腕管近端與掌長肌腱的位置關(guān)系（下尺橈關(guān)節(jié)層面）及腕管內(nèi)與指屈肌腱的位置關(guān)系（豆骨層面）。腕管近端及腕管內(nèi)正中神經(jīng)有無變異及變異的部位、種類等依據(jù)相關(guān)標準[3-4]判斷，①正中神經(jīng)二分：指正中神經(jīng)分為2支，2支間有一定距離，無共同神經(jīng)外膜包繞；②正中神經(jīng)裂：指正中神經(jīng)分開，但彼此緊鄰，有共同神經(jīng)外膜；③存在永存正中動脈或（和）永存正中靜脈；④正中神經(jīng)變異同時合并永存正中動脈或（和）永存正中靜脈。腕管內(nèi)外正中神經(jīng)相對同層面肌肉的信號強度變化。意見有分歧經(jīng)過協(xié)商達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，采用描述性方法分別計算正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)有無變異及變異種類的百分率。正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)有無變異組間患者年齡比較獨立樣本t檢驗，性別、側(cè)別比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 正中神經(jīng)走行 在腕管近端正中神經(jīng)走行于掌長肌腱的深面正后方或略有偏移（向尺側(cè)或橈側(cè)偏移幅度≤1/3正中神經(jīng)橫徑）者186例（72.4%），明顯偏向橈側(cè)（偏移幅度＞1/3正中神經(jīng)橫徑）者 59例（23.0%），明顯偏向尺側(cè)（偏移幅度＞1/3正中神經(jīng)橫徑）者12例（4.7%），其中1例受掌長肌腱后方脂肪瘤的推移，正中神經(jīng)完全偏向尺側(cè)（圖1）。在腕管段絕大多數(shù)（98.8%）正中神經(jīng)在拇長屈肌腱與第2～3指淺屈肌腱間，長徑平行于腕橫韌帶。但也有極少部分正中神經(jīng)走行明顯偏向尺側(cè)，走行于第3～4指淺屈肌腱間，并且長徑垂直于腕橫韌帶（圖2）。

2.2 正中神經(jīng)高分辨率 MRI表現(xiàn) 在 FS-PDWI序列上，共219例（85.2%）正中神經(jīng)在腕管內(nèi)及其遠端呈高或稍高信號（圖2、3）；38例（14.8%）在腕管內(nèi)呈等信號（圖4A），而腕管近端的正中神經(jīng)則呈等信號（圖1）。在T1WI序列上，腕管內(nèi)外正中神經(jīng)均呈等信號（圖4B）。

2.3 正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)變異 在所有病例中，共發(fā)現(xiàn)4種正中神經(jīng)變異：①正中神經(jīng)二分7例（2.7%），其中4例是高位分叉，即正中神經(jīng)在進入腕管前已分叉并一直延續(xù)到腕管遠端；3例正中神經(jīng)從鉤骨水平開始分叉，延續(xù)到腕管遠端（圖1、3）。②正中神經(jīng)裂24例（9.3%）（圖4）。③正中神經(jīng)的伴行結(jié)構(gòu)變異：其中伴永存正中動脈16例（6.2%）；永存正中靜脈15例（5.8%）；兩者同時存在11例（4.3%）。④正中神經(jīng)變異同時伴永存正中動脈7例（2.7%）、伴永存正中靜脈 4例（1.6%），同時伴永存正中動脈及靜脈3例（1.2%）圖5、6）。本研究中，正中神經(jīng)及伴行血管的變異多發(fā)生于左側(cè)腕管，神經(jīng)變異組的年齡偏小，血管變異組男性偏多（P＜0.05）。見表1。

表1 正中神經(jīng)變異和永存正中動靜脈相關(guān)因素分析

圖1 女，68歲，右腕部脂肪瘤合并正中神經(jīng)高位分叉。橫軸位FS-PDWI序列示高位分叉的正中神經(jīng)（箭頭）受脂肪瘤（箭）的推擠明顯偏向尺側(cè)，與肌肉信號相比，正中神經(jīng)呈等信號

圖2 男，22歲，腕管內(nèi)正中神經(jīng)走行變異。橫軸位FS-PDWI序列示正中神經(jīng)（箭頭）垂直腕橫韌帶，走行于第3～4指淺屈肌腱間，與肌肉相比呈稍高信號

圖3 男，35歲，正中神經(jīng)二分。橫軸位FS-PDWI序列示正中神經(jīng)分為2支（箭頭），一粗一細，彼此分離，與肌肉相比呈高信號

圖 4 男，59歲，正中神經(jīng)裂。正中神經(jīng)分為 2支（箭頭），彼此緊鄰，共用神經(jīng)外膜，走行于拇長屈肌腱、第2～3指淺屈肌腱與腕橫韌帶間，在FS-PDWI（A）和T1WI（B）序列上均呈等信號

圖 5 男，70歲，正中神經(jīng)裂伴永存正中動靜脈。FSPDWI序列示正中神經(jīng)裂（箭頭）伴永存正中動脈（實箭）和永存正中靜脈（虛箭）

3 討論

3.1 腕管的解剖 腕管是腕掌側(cè)一個骨-纖維性管道，正中神經(jīng)和 9條肌腱從腕管內(nèi)通過。正常情況下，腕管內(nèi)容量相對固定，任何引起腕管容量減小和內(nèi)容物增加的因素均可能引起CTS[5-6]。同時，腕部手術(shù)尤其是CTS松解術(shù)通常要累及腕管及其近端約5 cm的范圍[2]，因此了解正中神經(jīng)在此范圍的走行及其解剖變異有利于更充分地準備手術(shù)和避免醫(yī)源性損傷。

3.2 正中神經(jīng)的走行及MRI表現(xiàn) 正常情況下，在MRI軸位圖像上，正中神經(jīng)呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，邊緣光滑，與肌肉信號相比，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，而肌腱在這2個序列均呈明顯低信號，故以肌腱作為參照較易識別出正中神經(jīng)[7-9]。本研究采用目前臨床常規(guī)使用的 FS-PDWI序列代替T2WI進行腕關(guān)節(jié)掃描，由于骨、軟骨、肌腱及韌帶的T2值較短，因此采用FS-PDWI序列可以提高圖像的信噪比，減少相關(guān)偽影，同時組織脂肪信號被抑制，進而增加了圖像的組織對比度，有利于正中神經(jīng)的顯示。本研究中，219例（85.2%）正中神經(jīng)在腕管內(nèi)及其遠端呈FS-PDWI高或稍高信號，僅38例（14.8%）在腕管內(nèi)呈等信號，但與肌腱的明顯低信號相比仍很好區(qū)分。在T1WI序列上正中神經(jīng)均呈等信號，與既往研究結(jié)果[7-8]相符。

正中神經(jīng)通常走行于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間進入腕管。本研究中，245例（95.3%）正中神經(jīng)走行于掌長肌腱的深面或橈側(cè)，與文獻報道及解剖所見[10-11]相符；但12例（4.7%）正中神經(jīng)明顯偏向尺側(cè)，其中1例受掌長肌腱后方脂肪瘤的推移位于掌長肌腱與尺側(cè)腕屈肌腱之間。而在腕管段絕大多數(shù)（98.8%）正中神經(jīng)走行于拇長屈肌腱與第2～3指淺屈肌腱間，長徑平行于腕橫韌帶，與既往研究結(jié)果[6,8]相符。但也有小部分正中神經(jīng)走行明顯偏向尺側(cè)，位于第3～4指淺屈肌腱間，長徑垂直于腕橫韌帶。因此，即使 CTS內(nèi)鏡手術(shù)的切口及操作均設(shè)計在掌長肌腱的尺側(cè)進行[2,5]，也仍可能損傷正中神經(jīng)。因此，在術(shù)前了解正中神經(jīng)的走行及伴行情況，對腕關(guān)節(jié)術(shù)式的選擇和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。

3.3 正中神經(jīng)及其伴行結(jié)構(gòu)的變異 Lanz[1]于1977年通過解剖描述了正中神經(jīng)的分叉變異。本研究通過MRI發(fā)現(xiàn)的正中神經(jīng)變異主要包括正中神經(jīng)二分和正中神經(jīng)裂，共31例（12.1%），與Chen等[12]報道的 9.4%和 Bayrak等[13]報道的 14.8%相似；略低于Pierre-Jerome等[4]報道的18.6%和Granata等[14]報道的17.3%；稍高于Walker等[15]報道的8.6%、傅強等[3]報道的5.3%和Iannicelli等[5]報道的2%，其原因可能與所選擇的人群和檢測方法有關(guān)。

永存正中動脈為發(fā)育變異。在胚胎發(fā)育早期，正中動脈作為前臂和手部的主要供血動脈，伴隨正中神經(jīng)通過腕管至掌部。但隨著胚胎的發(fā)育，絕大多數(shù)正中動脈供血區(qū)被橈、尺動脈取代而逐漸退化；少數(shù)正中動脈未退化或退化不全，伴隨正中神經(jīng)進入腕管而成為永存正中動脈，分布于掌部近側(cè)或參與掌淺弓的構(gòu)成。本研究中，永存正中動脈16例（6.2%），低于Pierre-Jerome等[4]報道的10.8%和Kopuz等[16]報道的12.5%，而與Chen等[12]報道的7.5%相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)永存正中靜脈15例（5.8%），與Chen等[12]報道的 5.6%非常接近。但與部分文獻報道的永存正中靜脈均伴隨永存正中動脈出現(xiàn)的情況[3,12]略有不同。本研究發(fā)現(xiàn)4例單獨存在的永存正中靜脈，推測可能原因為：①永存正中動、靜脈的退化不同步，正中靜脈單獨遺留下來；②殘存的正中動脈過于細小，目前的分辨率尚不足以顯示。本研究中，正中神經(jīng)及伴行血管的變異多發(fā)生于左側(cè)腕管（P＜0.05），與Pierre-Jerome等[4]的結(jié)果相近，但存在神經(jīng)變異患者的年齡偏?。≒＜0.05），血管變異患者男性偏多（P＜0.05），與之略有差異。

既往研究報道，正中神經(jīng)的變異與 CTS有關(guān)[1,13,15]。因為正中神經(jīng)二分及正中神經(jīng)裂均增加了正中神經(jīng)的橫截面積。而永存正中動、靜脈的出現(xiàn)，不僅增加了腕管的容積，更可能因為血管擴張或血栓成為導致 CTS的獨立因素[15]。與無正中神經(jīng)或血管變異者相比，在同等情況下發(fā)生變異者更容易出現(xiàn)CTS。故對于有CTS癥狀的患者，了解其正中神經(jīng)及伴隨血管有無變異不僅有助于選擇合理的手術(shù)方式，避免損傷血管神經(jīng)或因解壓不完全而導致的手術(shù)失敗，更有助于對CTS病因?qū)W及壓迫程度的正確判斷。

3.4 MRI用于正中神經(jīng)檢查的特色和優(yōu)勢 電生理檢查簡單、方便，能提示正中神經(jīng)損傷的嚴重程度，是目前診斷 CTS最主要的方法，但它僅能判斷正中神經(jīng)的功能是否有變化，并不能判斷正中神經(jīng)及其周圍組織的結(jié)構(gòu)是否有變化，不能為明確病因及指導治療提供幫助。高頻超聲是近年國內(nèi)外研究腕管結(jié)構(gòu)采用較多的方法，具有價廉、無創(chuàng)的優(yōu)點，可動態(tài)顯示腕管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。但超聲對操作者依賴性較大，對軟組織的分辨不夠清晰，易受瘢痕、鈣化等影響，在一定程度上限制了其應用[17-18]。常規(guī)X線攝片及 CT主要用于顯示腕管的骨性結(jié)構(gòu)，對肌腱、血管及神經(jīng)顯示不夠滿意。近年來隨著場強的提高及多通道專用線圈的應用，MRI的軟組織分辨率和對比度進一步提高，甚至能清晰顯示神經(jīng)纖維束的細微結(jié)構(gòu)，從而能夠明確判斷正中神經(jīng)是否有損傷及損傷的位置和病因[19]。

總之，MRI可以清晰、準確地顯示正中神經(jīng)的走行及變異，為 CTS的診斷及治療提供精準的影像學支持，為避免腕部手術(shù)時損傷神經(jīng)、血管等并發(fā)癥提供有力保障。

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