沈莎莎，常雯，韓丹，劉頊，薛鳳麟

1.昆明醫(yī)科大學研究生學院，云南昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像學科，云南昆明 650032；3.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，云南昆明 650032；

黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是一種常見的涎腺惡性腫瘤，占涎腺腫瘤的5%～12%[1-2]。根據(jù)癌細胞分化程度及生物學行為，MEC可分為低度惡性和高度惡性[3]。不同病理級別的MEC預(yù)后及治療方式不同。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷較為困難。目前國內(nèi)外關(guān)于頭頸部MEC的影像學報道較少，關(guān)于不同病理級別頭頸部 MEC的CT表現(xiàn)報道更少。CT可以確定頭頸部MEC的部位、累及范圍及其與周圍組織解剖的關(guān)系，對術(shù)前評估及指導(dǎo)手術(shù)切除具有重要價值。因此，本研究擬通過回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的58例頭頸部MEC患者的臨床及影像學資料，并與病理分級結(jié)果對比，探討CT對MEC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年1月－2017年5月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實，并具有完整臨床及影像學資料的頭頸部MEC患者58例。所有患者在CT檢查2周內(nèi)行手術(shù)切除并獲得病理結(jié)果。其中男22例，女36例；年齡10～75歲，平均（40.8±17.2）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 無意發(fā)現(xiàn)頭頸部腫物51例，其中臨床觸診包塊質(zhì)地中等40例（68.97%），固定無活動，無壓痛，其中界限清楚32例，界限不清8例，均無其他臨床癥狀；包塊質(zhì)硬或韌11例，固定無活動，界清6例，界不清5例，11例中伴壓痛5例，伴鼻塞3例，伴瘺道2例，伴面部麻木1例；其余7例為體檢發(fā)現(xiàn)。僅2例（3.45%）觸及頸部淋巴結(jié)腫大。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Definition Flash 64排螺旋CT或Siemens Definition AS 64排螺旋CT掃描。本組中4例患者行平掃、54例患者行平掃加雙期增強掃描。層厚5 mm，螺距0.8。常規(guī)平掃后，經(jīng)肘前靜脈注射對比劑行增強掃描，使用高壓注射器，增強掃描采用對比劑碘海醇（300 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg，注射流速2.5～3.0 ml/s，延遲30 s行動脈期及60 s靜脈期雙期增強掃描，層厚1 mm、間隔0.7 mm薄層重建。

1.4 圖像評價 由2名從事頭頸影像學診斷的高年資主治醫(yī)師回顧性分析CT表現(xiàn)，包括病變的部位、形態(tài)、密度、邊緣、囊變壞死、強化程度、臨近結(jié)構(gòu)侵犯、頸部淋巴結(jié)腫大、遠處轉(zhuǎn)移等[4-5]。結(jié)論不一致時，再請一位主任醫(yī)師判斷。診斷分類包括以下方面，①病灶部位：依據(jù)病灶主體所在部位按解剖器官定位。②病灶形態(tài)：分為規(guī)則及不規(guī)則2類，規(guī)則包括圓形、橢圓形、類圓形；不規(guī)則為分葉狀。③病灶邊界：清晰、不清晰。④病灶強化程度：以增強掃描后CT值增加凈值為準，增加值＜20 HU為輕度強化，20～40 HU為中等強化，＞40 HU為明顯強化。測量CT值時，避開病灶稍低密度區(qū)、鈣化及偽影區(qū)。⑤病灶與鄰近組織的關(guān)系：主要觀察鄰近肌群、鄰近骨質(zhì)、間隙等。若鄰近組織密度正常、結(jié)構(gòu)清晰完整、無浸潤及破壞，則認為無侵犯；反之認為受侵犯。⑥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：單個淋巴結(jié)短徑≥10 mm或多個直徑≥7 mm，相互融合，或強化方式及程度與病變相同。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料以±s表示，兩組性別比較采用χ2檢驗，年齡比較采用t檢驗。兩組CT表現(xiàn)比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)＜1時，采用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MEC部位 58例 MEC患者中，腮腺 21例（36.21%），腭部14例（24.14%），頜骨及頜區(qū)13例（22.41%），鼻咽部及咽旁4例（6.90%），鼻腔3例（5.17%），磨牙后區(qū) 1例（1.72%），中耳 1例（1.72%），面頰部1例（1.72%）。

2.2 CT表現(xiàn) 58例 MEC患者中，病灶最大徑1.1～7.5 cm，平均（3.10±1.57）cm；單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊56例，多結(jié)節(jié)并融合2例；形態(tài)不規(guī)則43例；病灶不均勻明顯強化40例（圖1A、B），其中發(fā)生囊變壞死14例，伴多發(fā)小囊腔（邊界清晰、內(nèi)壁光滑的多發(fā)小片狀無強化低密度區(qū)）36例（圖1B），伴鈣化（大小不一、形態(tài)不規(guī)則）7例；病灶邊界不清晰48例，鄰近組織受侵犯32例（圖2A、B），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例。本組患者無一例發(fā)現(xiàn)遠隔器官的轉(zhuǎn)移。

2.3 病理診斷結(jié)果 腫瘤體積大小不一，邊界清或不清，無明顯包膜，質(zhì)地中等偏硬，切面可見大小不等的囊腔，表面呈結(jié)節(jié)狀，有時可呈囊性。鏡下腫瘤由黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞組成，數(shù)種細胞?；旌洗嬖冢庖呓M化結(jié)果示CK（+）、CK8（+）、CK5/5（+）、EMA（+）、S-100部分細胞陽性。58例MEC患者按惡性度可分為低度惡性型29例（圖1C）、高度惡性型11例（圖2C），其余未分級。

2.4 不同惡性程度患者性別、年齡及 CT表現(xiàn)比較29例低度惡性組患者中，女22例，男7例；11例高度惡性組中，女2例，男9例，兩組性別比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.783，P＜0.01）。兩組CT表現(xiàn)在多發(fā)小囊腔（χ2=5.47）及鄰近結(jié)構(gòu)侵犯（χ2=5.673）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而在年齡、形態(tài)、邊緣、鈣化、囊變壞死、強化程度、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠隔轉(zhuǎn)移等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 低度惡性組與高度惡性組CT表現(xiàn)比較[例（%）]

圖1 女，46歲，低度惡性MEC。平掃示右側(cè)腮腺占位，CT值約47 HU，咽旁間隙尚清晰（A）；動脈期軸位CT值89 HU，多發(fā)未強化的小囊腔（箭），呈明顯不均勻強化（B）；病理鏡下見表皮樣細胞、中間細胞及較多黏液細胞，低度惡性MEC（HE，×10，C）

圖2 女，44歲，高度惡性MEC。軸位平掃及冠狀位骨窗示右上腭部軟組織腫塊（箭），硬腭局部骨質(zhì)破壞（A、B）；病理鏡下見黏液細胞、中間細胞及較多表皮樣細胞，高度惡性MEC（HE，×10，C）

3 討論

MEC由Stewart于1945年命名，來源于腺體及小涎腺腺管的上皮細胞，多發(fā)生于腮腺[6]。本組患者中，36.21%位于腮腺，稍低于張慧紅等[7]的報道結(jié)果。其次腭、唇、磨牙后區(qū)、舌根、下頜骨中心部、上頜竇及其他小涎腺也可發(fā)生，發(fā)生于鼻腔、鼻咽部等部位者少見。女性略多于男性[8]。本組發(fā)生于頭頸部的MEC患者男女比為1∶1.64，且低度惡性組女性較高度惡性組多見。發(fā)病年齡以30～50歲多見，本組平均發(fā)病年齡（40.8±17.2）歲。

目前MEC病因未明，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為固定無活動的無痛性腫塊[1]。本組無意發(fā)現(xiàn)頭頸部無痛性腫物 40例（68.97%），文獻報道為60.1%[9]。多數(shù)為單結(jié)節(jié)或腫塊，少數(shù)為多結(jié)節(jié)，大小不一，與文獻報道相符[10]。病灶邊界多不清楚，形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則為腫瘤浸潤所致。瘤內(nèi)常伴發(fā)多發(fā)小囊腔，增強掃描呈明顯強化。腫瘤明顯強化與外周小血管向其內(nèi)部延伸及腫瘤細胞釋放多種具有刺激血管增生的細胞因子進而刺激血管生長有關(guān)。病灶密度均勻性以強化后表現(xiàn)為標準。本組 74.07%不均勻強化，其可能原因為：①惡性腫瘤生長快，病變中心往往發(fā)生液化壞死；②MEC的特點為病灶內(nèi)可見低密度的含黏液囊腔，病理基礎(chǔ)可能是大量瘤細胞可形成大小不等的囊腔，囊壁襯里含黏液樣細胞，囊腔內(nèi)含黏液[11]。本組 62.07%的 MEC伴多發(fā)小囊腔改變，24.14%發(fā)生囊變壞死。涎腺腫瘤很少出現(xiàn)鈣化[12]。本組伴鈣化7例（12.07%），多為腫瘤壞死后出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性鈣化。既往研究顯示，MEC是低度惡性腫瘤，侵襲性較弱[13]。本研究中，48.26%發(fā)生鄰近組織侵犯，但均未發(fā)現(xiàn)遠隔轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低[14]。本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 27.59%，與 Spiro等[15]報道的29%發(fā)生淋巴結(jié)腫大相似，但明顯高于劉夢琦等[16]報道的4.3%，原因可能是CT所見的淋巴結(jié)腫大多未經(jīng)病理證實為轉(zhuǎn)移。

病理診斷MEC的可靠依據(jù)是腫瘤區(qū)域由黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞組成。以低度惡性型多見，本組72.5%為低度惡性型。低度惡性的MEC黏液細胞占 50%以上，常見呈灶性聚集的黏液細胞及小囊腔，主要影像表現(xiàn)為邊界清晰，常伴有多發(fā)小囊腔，CT雙期動態(tài)增強掃描呈明顯不均勻強化，MRI多出現(xiàn)長T1WI、長T2WI影像[17]，與大多數(shù)良性腫瘤，尤其是混合瘤及腺淋巴瘤鑒別困難。本組 75.86%的低度惡性組及 36.36%的高度惡性組伴多發(fā)小囊腔改變，且低度惡性組較高度惡性組易出現(xiàn)；79.31%的低度惡性組邊界不清晰，可能與微囊結(jié)構(gòu)融合形成的大囊破裂、囊內(nèi)物質(zhì)所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)及病例數(shù)較少有關(guān)。高度惡性的MEC黏液細胞少于10%，表皮樣細胞分化差呈團塊，且隨著惡性程度增高，病灶內(nèi)黏液含量逐漸減少，實性成分增多，核多形性并可見有絲分裂，具有更強的侵襲性以及遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后也較差。影像學多表現(xiàn)為實性腫塊，邊界不清晰，易發(fā)生壞死、侵犯及轉(zhuǎn)移，MRI常表現(xiàn)為短T1WI、長T2WI[4]，其病理基礎(chǔ)為表皮樣細胞含量較多，增強掃描呈明顯不均勻強化，與頭頸部其他惡性腫瘤鑒別困難。本組高度惡性組邊界均不清晰，且較低度惡性組易侵犯鄰近組織。既往研究顯示，低級別的MEC強化程度高于高級別MEC，其原因可能是黏液細胞間含有較多的毛細血管聚集，而高級別MEC黏液細胞比例低，血供相對較少[18]。本組低度惡性強化CT凈增值平均（53.19±26.86）HU，高度惡性強化 CT凈增值（50.29±23.74）HU，與文獻報道相符。Wang等[19]報道，低度惡性MEC患者的5年生存率達95%，而高度惡性型僅為50%。目前低度惡性MEC的治療方式以手術(shù)為主，高度惡性MEC輔以術(shù)后放化療。

本研究的局限性為樣本量相對較少，部分病理結(jié)果未明確惡性程度為低、中或高分化，故未進行細化并分組討論；本研究為回顧性研究，大部分MEC患者術(shù)前未行MRI檢查，故未對MEC的MRI表現(xiàn)進行詳述，有待今后搜集更多病例進一步研究。

總之，頭頸部MEC具有一定的影像學特點，CT主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，增強掃描呈持續(xù)性明顯不均勻強化，可伴多發(fā)小囊腔、鈣化及鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯，淋巴結(jié)及遠隔器官轉(zhuǎn)移少見，確診依靠病理檢查。MEC的CT征象在一定程度上間接反映MEC的病理學特征，掌握其影像特征有助于術(shù)前了解病變的大小、部位、形態(tài)、數(shù)量、瘤體血供，以及與周圍血管的關(guān)系，從而初步判斷瘤體性質(zhì)并制訂合適的治療方案。

[1] Chan RC, Chan JY. Head and neck mucoepidermoid carcinoma: a curious association with second primary malignancy. Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 151(5):797-801.

[2] Byrd SA, Spector ME, Carey TE, et al. Predictors of recurrence and survival for head and neck mucoepidermoid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 149(3): 402-408.

[3] 佘笠, 譚浩蕾, 劉勇, 等. 喉部黏液表皮樣癌的臨床分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2015, 21(6): 444-446.

[4] 侯學文, 張利中. 腮腺腫瘤的多層螺旋CT表現(xiàn). 中國醫(yī)療設(shè)備, 2016, 31(5): 60-63.

[5] 邱煥, 江明祥, 邵國良, 等. 腮腺粘液表皮樣癌的 CT表現(xiàn)分析. 醫(yī)學影像學雜志, 2017, 27(12): 2272-2275.

[6] Stewart FW, Foote FW, Becker WF. Muco-Epidermoid tumors of salivary glands. Ann Surg, 1945, 122(5): 820-844.

[7] 張慧紅, 樂洪波, 吳先衡, 等. 涎腺黏液表皮樣癌 CT的診斷. 臨床放射學雜志, 2015, 34(12): 1890-1894.

[8] Nance MA, Seethala RR, Wang Yun, et al. Treatment and survival outcomes based on histologic grading in patients with head and neck mucoepidermoid carcinoma. Cancer,2008, 113(8): 2082-2089.

[9] Pires FR, de Almeida OP, de Araújo VC, et al. Prognostic factors in head and neck mucoepidermoid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130(2): 174-180.

[10] 吳紅珍, 江新青, 魏新華, 等. 腮腺粘液表皮樣癌的 CT診斷及鑒別診斷(附 3例報告). 中國 CT和 MRI雜志,2015, 13(2): 10-11, 23.

[11] 張惠, 向素芳, 鄧立強, 等. 涎腺粘液表皮樣癌的超聲表現(xiàn)及病理學基礎(chǔ). 四川醫(yī)學, 2014, 35(9): 1235-1237.

[12] Yoon JH, Ahn SG, Kim SG, et al. Calcifications in a clear cell mucoepidermoid carcinoma of the hard palate. Int J Oral Maxillofac Surg, 2005, 34(8): 927-929.

[13] 袁文欣, 劉立志, 崔春燕, 等. 粘液表皮樣癌臨床與影像特點的研究. 中國CT和MRI雜志, 2012, 10(5): 27-30.

[14] 李多, 周新華, 呂平欣. 肺粘液表皮樣癌的CT影像表現(xiàn).醫(yī)學影像學雜志, 2013, 23(4): 539-541.

[15] Spiro RH, Huvosa G, Berk R, et al. Mucoepidermoid carcinoma of salivary gland origin. A clinicopathologic study of 367 cases. Am J Surg, 1978, 136(4): 461-468.

[16] 劉夢琦, 吳南洲, 陳志曄, 等. 唾液腺黏液表皮樣癌 CT表現(xiàn)與病理對照研究. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2012, (9):660-663.

[17] Kato H, Kanematsu M, Makita H, et al. CT and MR imaging findings of palatal tumors. Eur J Radiol, 2014, 83(3): 137-146.

[18] Zhang X, Cao J, Luo J, et al. Nasopharyngeal mucoepidermoid carcinoma: a review of 13 cases. Oral Oncol, 2010, 46(8): 618-621.

[19] Wang YQ, Mo YX, Li Sheng, et al. Low-grade and highgrade mucoepidermoid carcinoma of the lung: CT findings and clinical features of 17 cases. Am J Roentgenol, 2015,205(6): 1160-1166.