黃點點，陳路增，邢海英，黃一寧*

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲診斷中心，北京 100034；

彈性成像是運(yùn)用生物組織的彈性信息反映組織間的硬度差異的一種成像方式，由Ophir等[1]首次提出，是一種非侵入性評估組織機(jī)械性能（彈性）的方式。由于不同組織的硬度不同，對受壓后的形態(tài)變化也不同。彈性成像通過對二維灰階圖像疊加不同顏色反映不同組織對施加應(yīng)力的抗變形能力，在甲狀腺[2]、乳腺[3]、肝臟[4]等器官的研究中廣泛應(yīng)用。但傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)受檢查者對組織施加壓力及耦合劑涂抹不均勻的影響，可重復(fù)性差[5]。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過測量超聲聲束產(chǎn)生的聲輻射力對目標(biāo)組織的擾動引起的剪切波在組織內(nèi)的傳播速度計算彈性模量值，其無需人為手動施加壓力，理論上具有較好的重復(fù)性。腕管綜合征（carpel tunnel syndrome，CTS）可引起相應(yīng)神經(jīng)彈性的變化[6-7]，但目前對外周神經(jīng)彈性測值的可重復(fù)性鮮有報道。本研究擬評估正常成人SWE測量正中神經(jīng)楊氏模量的可重復(fù)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月10日－2017年2月12日北京大學(xué)第一醫(yī)院接受正中神經(jīng)SWE檢查的正常受試者31例，其中男17例，女14例；年齡26～45歲，平均（32.6±5.2）歲，同時記錄受試者的身高及體重。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無已知的明顯周圍神經(jīng)相關(guān)疾病家族史；②神經(jīng)超聲聲像圖未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTS診斷史；②任何涉及前臂、上臂和手腕的手術(shù)或骨折史；③任何可能導(dǎo)致CTS發(fā)展的藥物史或基礎(chǔ)疾病史；④正中神經(jīng)橫截面積增粗（超過10 mm2）或解剖變異。1例受試者因1型糖尿病、1例因前臂骨折史被排除。

1.2 儀器與方法 采用 Supersonic Imagine Aixplorer型全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，具有實時SWE分析軟件及功能，采用4～15 MHz高頻探頭，肌骨超聲工作條件，受試者取仰臥位。標(biāo)記預(yù)先設(shè)定好的4個位點，分別是腕部折痕中點（P1）、腕部折痕和手肘之間（P2）、肘部（P3）及肘部以上8 cm（P4）。先行橫截面掃查二維灰階及彩色多普勒超聲檢查，定位正中神經(jīng)，然后切換至SWE模式（圖1）。待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，啟動儀器提供的Q-BOX功能分別測量正中神經(jīng)的 4個固定位點，系統(tǒng)自動計算出楊氏模量值，連續(xù)2次測量，取平均值。由2名檢查者對受試者進(jìn)行測量，檢查者1具有中級職稱、檢查者2具有2年工作經(jīng)驗。檢查分2次完成，間隔時間15 d。第1次檢查當(dāng)日上午先由1號檢查者連續(xù)測量2次，取平均值，每次間隔30 min。然后由2號檢查者連續(xù)測量2次，取平均值。下午及15 d后上午均由1號檢查者進(jìn)行測量，方法同上。對1號檢查者第1次檢查的上午、下午兩組數(shù)值進(jìn)行組內(nèi)分析，觀察檢查者內(nèi)（同一天不同時間）的可重復(fù)性。對檢查者1第1次檢查上午、間隔15 d后上午的兩組測值進(jìn)行組內(nèi)分析，觀察檢查者內(nèi)（不同日）的可重復(fù)性。對第1次檢查上午2名檢查者的測量值進(jìn)行組間分析，觀察檢查者間的可重復(fù)性。

圖1 男，35歲，正常成人。箭示正中神經(jīng)，虛線范圍為感興趣區(qū)。灰階超聲示腕部折痕中點（A）；SWE測量腕部折痕中點正中神經(jīng)楊氏模量值（B）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）、Pearson相關(guān)分析及Bland-Altman分析組間及組內(nèi)的可重復(fù)性，其中ICC＜0.4為可重復(fù)性差，ICC 0.4～0.75為重復(fù)性好，ICC＞0.75為重復(fù)性很好，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

健康志愿者彈性成像楊氏模量測量見圖1。正中神經(jīng)楊氏模量值在男性與女性、左手與右手間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 組內(nèi)重復(fù)性 檢查者1第1天上午與下午測得的正中神經(jīng)各部位楊氏模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ICC均顯示出良好的可重復(fù)性，Pearson分析顯示呈正相關(guān)（P＜0.05），見表 1～3；Bland-Altman分析顯示檢查者1上、下午測量的正中神經(jīng)各部位楊氏模量值差值與均值呈一致性變化趨勢（圖2）。檢查者1第1天上午與間隔15 d測得的正中神經(jīng)各部位楊氏模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ICC均顯示出良好的可重復(fù)性，Pearson分析顯示呈正相關(guān)（P＜0.05），見表1～3；Bland-Altman分析顯示不同日測量的正中神經(jīng)各部位楊氏模量值差值與均值呈一致性變化趨勢（圖2）。

表1 2名檢查者測量的正中神經(jīng)楊氏模量值組內(nèi)及組間比較（ ±s，kPa）

表1 2名檢查者測量的正中神經(jīng)楊氏模量值組內(nèi)及組間比較（ ±s，kPa）

注：P1表示腕部折痕中點，P2表示腕部折痕和手肘之間，P3表示肘部，P4表示在肘部以上8 cm

檢查者P1 P2 P3 P4檢查者1第1天上午26.07±3.36 7.99±1.64 28.12±4.38 16.79±2.61第 1 天下午 25.72±3.42 8.82±1.87 28.07±4.54 16.77±2.57間隔15 d上午26.55±3.19 8.29±1.35 28.28±4.06 17.11±2.46檢查者 2 25.62±4.20 8.45±2.18 27.24±4.51 16.39±2.86

表2 正中神經(jīng)楊氏模量值檢查者組內(nèi)及組間可重復(fù)性測量的ICC值

2.2 組間可重復(fù)性 檢查者1與檢查者2測得的正中神經(jīng)各部位楊氏模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ICC值均顯示出良好的可重復(fù)性，Pearson相關(guān)分析顯示呈正相關(guān)（P＜0.05），見表1～3；Bland-Altman分析顯示2名檢查者重復(fù)測量正中神經(jīng)的楊氏模量差值與均值呈一致性變化趨勢（圖2）。

表3 正中神經(jīng)楊氏模量值檢查者內(nèi)與檢查者間的相關(guān)性分析

圖2 正中神經(jīng)楊氏模量測值檢查者組內(nèi)及組間一致性的Bland-Altman分析。A～D為同一檢查者同日上午、下午正中神經(jīng)P1～P4位點依次楊氏模量測值的Bland-Altman分析圖；E～H為不同檢查者同日正中神經(jīng)P1～P4位點依次楊氏模量測值的Bland-Altman分析圖；I～L為同一檢查者相隔15 d P1～P4位點依次楊氏模量測值的Bland-Altman分析

3 討論

在灰階超聲圖像中，神經(jīng)通常表現(xiàn)為一種特征性的篩孔狀影像。在解剖學(xué)的引導(dǎo)下，可以對外周神經(jīng)進(jìn)行超聲掃查并評估其形態(tài)變化，以期對神經(jīng)的病理變化提供影像學(xué)解釋。超聲對神經(jīng)病理學(xué)的診斷具有很高的靈敏度，并且與 MRI和肌電圖有良好的相關(guān)性，在評估周圍神經(jīng)卡壓障礙，包括CTS、肘管綜合征、跗骨綜合征及腓骨神經(jīng)疾病等中均有重要作用[8-10]。由于神經(jīng)特定的解剖位置及其與骨表面復(fù)雜的關(guān)系，對神經(jīng)的探查通常不是單側(cè)的。對于正中神經(jīng)，當(dāng)患者的 CTS是非雙側(cè)時，對側(cè)正中神經(jīng)通常會提供重要的信息。

Lalitha等[11]應(yīng)用SWE評估外周神經(jīng)疾病，發(fā)炎的神經(jīng)主要表現(xiàn)為紅色，伴隨著正常硬度的喪失，這可能繼發(fā)于水腫；同時骨密度可能對正中神經(jīng)的測量產(chǎn)生一定的影響，腕部等部位因受骨性密度影響，其楊氏模量值高于前臂段，正中神經(jīng)的硬度在其遠(yuǎn)心端部分逐漸增加。觀察者間的一致性總體較好（從好到很好）[12]。Kantarci等[13]在長軸上測量了近端水平正中神經(jīng)的楊氏模量值，與對照組相比，CTS組隨著應(yīng)變力和應(yīng)變率的增加，正中神經(jīng)的硬度也在增加（66.7 kPa比32.0 kPa，P＜0.001），提示SWE可定量評價神經(jīng)的硬度，為判斷外周神經(jīng)的生理及病理狀態(tài)提供更多的影像學(xué)診斷依據(jù)。

對于彈性成像的可重復(fù)性測量，Kennedy等[14]研究顯示，3名放射科醫(yī)師對 79例肝臟疾病患者進(jìn)行測量，比較實時SWE和二維SWE的可靠性[15]，2種方法的失敗率均很低，二維SWE為5%，實時SWE為 1%。同一天由同一檢查者進(jìn)行的正常成人肝臟二維SWE測量的可重復(fù)性較好，對于有工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師和新入院的超聲醫(yī)師，ICC分別為0.95和0.93；然而，在不同日期對同一受試者進(jìn)行的觀察者間重復(fù)性測量分別顯示專家和經(jīng)驗不足的操作者的 ICC值分別為0.84和0.65[16]。檢查者的經(jīng)驗對實時SWE測量有影響[17]，因此建議檢查者接受適當(dāng)培訓(xùn)。本研究中，對于相同檢查者或不同日期之間，同一天不同檢查者之間，同一受試者彈性成像楊氏模量值的測量，ICC數(shù)據(jù)均顯示其具有良好的可重復(fù)性，特別是同一檢查者在同一天進(jìn)行的檢查中，ICC表現(xiàn)出更高的數(shù)值。

本研究的不足之處：①本研究未評估外周神經(jīng)疾病患者彈性成像的可重復(fù)性，對外周神經(jīng)疾病所致正中神經(jīng)變化的可重復(fù)性無確定的研究。因為在外周神經(jīng)相關(guān)疾病患者中，其神經(jīng)容易發(fā)生水腫、纖維化、鈣化等表現(xiàn)，故楊氏模量測值的可重復(fù)性有可能被過度估計，而本研究則降低了疾病相關(guān)楊氏模量的多變性，對外周神經(jīng)疾病可重復(fù)性的研究可能作為本研究下一階段的重點開展。②正常成人外周神經(jīng)的楊氏模量值并不是完全恒定的，而是在一定小范圍內(nèi)波動。骨性密度有可能對其周圍的神經(jīng)楊氏模量的測量有一定影響，本研究并不能完全排除這種波動，但是這種影響是可接受的[12]。

總之，相同或不同檢查者同一日或不同日期采用SWE所獲得的正中神經(jīng)楊氏模量值有較好的可重復(fù)性，且同一檢查者當(dāng)天重復(fù)測量時，其可重復(fù)性更好。以SWE技術(shù)為基礎(chǔ)的超聲彈性成像技術(shù)能夠用于進(jìn)行多中心研究及長期的外周神經(jīng)相關(guān)疾病臨床診斷及療效觀察，以期為外周神經(jīng)相關(guān)疾病的臨床診斷及病理學(xué)研究提供更為精確的影像學(xué)數(shù)據(jù)。

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