韓迎春 楊宏剛李斌 羅榮芳 曹文廣

(1. 寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 寶雞 721000； 2. 寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院放射科，陜西 寶雞 721000)

肺動(dòng)脈栓塞( pulmonary embolism，PE) 是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈分支或主干引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，是臨床常見的一種心肺血管疾病[1]。肺動(dòng)脈栓塞具有極高的發(fā)病率、死亡率，如患者得不到有效治療，其死亡率可高達(dá) 20%～30%，已經(jīng)成為繼腫瘤、冠心病后第三位高病死率的疾病[2-3]。近年來，CT肺血管造影術(shù)(CTPA)作為一種靈敏度與特異度較高，且具有無創(chuàng)特點(diǎn)的診斷方式越來越受到臨床上的關(guān)注[4-5]。為進(jìn)一步探究聯(lián)合應(yīng)用低管電壓和低劑量對(duì)比劑 64 排螺旋128層螺旋CT 肺血管造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷效果，本研究對(duì)123例肺動(dòng)脈栓塞患者展開臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年2月～2017年4月期間住院治療的123例肺動(dòng)脈栓塞患者為研究對(duì)象，根據(jù)注射對(duì)比劑劑量以及管電壓的不同隨機(jī)分為常規(guī)劑量組60例、低劑量組63例。低劑量組：男性39例，女性24例；年齡22～78歲，平均(56.7±2.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(23.30±6.10) kg/m2。常規(guī)劑量組：男38例，女22例；年齡20～79歲，平均(55.6±4.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(22.85±8.04)kg/m2。兩組患者在性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:①符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南( 草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②具有呼吸困難、咳嗽、胸痛、低血壓等癥狀。③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn): 碘過敏或既往過敏史、心肝腎功能不全、臨床癥狀危重而無法屏住呼吸者。

1.2 診斷方法 參數(shù)設(shè)置：所有患者均采用美國GE64排128層Optima T660CT掃描，探測(cè)器為128×0.625，旋轉(zhuǎn)一周的時(shí)間為0.27s，層厚為0.90mm，層間隔為0.45mm，螺距0.6，注射速率為3.5～4.0/s，管電流為200mAs，視野為250mm。所有患者通過左側(cè)或右側(cè)肘靜脈注射的對(duì)比劑碘帕醇 ( 370mgI/ml)。常規(guī)劑量組采取電壓120kv,造影劑為150ml(見圖1)；低劑量組采取電壓100kv，造影劑為35ml，見圖2。

掃描方法：所有患者取仰臥位，且雙手上舉過頭，采用型號(hào)為20G的靜脈留置針為患者進(jìn)行靜脈注射，在雙筒高壓注射器注入對(duì)比劑，所有患者均采取閾值跟蹤觸發(fā)術(shù)，后延遲閾值為4.0s。在氣管分叉下1.0cm肺動(dòng)脈主干設(shè)定感興趣區(qū)域，閾值設(shè)定為80Hu，閾值觸發(fā)自動(dòng)掃描。待患者屏氣后掃描全胸，掃描的范圍從肺尖到膈頂水平，方向由頭側(cè)到足側(cè)，掃描的時(shí)間為2～3s。掃描后處理相應(yīng)的圖片，將圖像數(shù)據(jù)重建后傳送給工作站。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 采用雙盲法，CT 原始數(shù)據(jù)統(tǒng)一由工作站兩名資深技師處理，圖像質(zhì)量由兩位資深放射科醫(yī)師評(píng)估[3]:①圖像質(zhì)量?jī)?yōu): 肺動(dòng)脈各級(jí)分支血管明顯強(qiáng)化，主動(dòng)脈血管不顯影，肺靜脈血管強(qiáng)化程度較肺動(dòng)脈明顯偏低，肺動(dòng)脈主干、肺動(dòng)脈左、右降支的 CT 值≥450Hu，左、右肺靜脈的 CT 值<150Hu。②圖像質(zhì)量良:肺動(dòng)脈的各級(jí)分支血管可見到明顯強(qiáng)化，主動(dòng)脈血管不顯影，肺靜脈血管的強(qiáng)化程度與肺動(dòng)脈相比明顯偏低，肺動(dòng)脈主干、肺動(dòng)脈左、右降支的 CT值> 450Hu，左、右肺靜脈的 CT 值<200Hu 且≥150Hu。③圖像質(zhì)量一般: 肺動(dòng)脈的各級(jí)分支血管強(qiáng)化，主動(dòng)脈血管輕度強(qiáng)化，肺靜脈血管的強(qiáng)化程度與肺動(dòng)脈相比略低，肺動(dòng)脈主干、肺動(dòng)脈左、右降支的 CT 值≥400Hu，左、右肺靜脈的 CT 值<250Hu 且≥200Hu?？傮w優(yōu)良率(%)=(圖像質(zhì)量?jī)?yōu)n+圖像質(zhì)量良n)/(圖像質(zhì)量?jī)?yōu)n+圖像質(zhì)量良n+圖像質(zhì)量一般n)×100%。

圖1 兩組CT造影圖像顯示 Figure 1 CT imaging of the two groups注：圖1-1常規(guī)劑量組圖像，氣管分叉下1.0cm肺動(dòng)脈圖像顯示；圖1-2低劑量組圖像，噪聲指數(shù)大，可以滿足臨床診斷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管強(qiáng)化情況比較 低劑量組肺動(dòng)脈主干、肺動(dòng)脈左分支和右分支CT值與常規(guī)劑量組以上指標(biāo)之間進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低劑量組左、右肺靜脈CT值均明顯低于常規(guī)劑量組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1及圖2。

2.2 兩組患者圖像質(zhì)量情況比較 低劑量組患者圖像質(zhì)量總體優(yōu)良率明顯高于常規(guī)劑量組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖3。

表1 兩組患者血管強(qiáng)化情況比較 Table 1 Comparison of two groups of patients with vascular reinforcement

注：與常觀劑量組比較，①P<0.05

圖2 兩組肺動(dòng)脈拴塞患者血管強(qiáng)化圖像 Figure 2 The pulmonary embolism vessels enhanced images

組別n優(yōu)良一般總體優(yōu)良率常規(guī)劑量組6010(16.67)16(26.66)34(56.67)26(43.33)①低劑量組6326(41.27)25(39.68)12(19.05)51(80.95)2-18.57P-P<0.05

注：與常觀劑量組比較，①P<0.05

圖3 兩組肺動(dòng)脈拴塞患者圖像質(zhì)量 Figure 3 Image quality of pulmonary embolism

3 討論

PE是目前除了心肌梗死和卒中以外的第三大急性血管疾病[7],其臨床表現(xiàn)多樣,漏診、誤診肺動(dòng)脈栓塞會(huì)對(duì)患者的身心健康及生命安全等均造成嚴(yán)重影響[8-9]。國外報(bào)道肺動(dòng)脈栓塞漏診率達(dá)70% ，國內(nèi)在80%以上。早期準(zhǔn)確的診斷及合理對(duì)癥治療可使病死率降至8%左右[10]。對(duì)于存在肺栓塞發(fā)生易患因素的患者，臨床上一旦出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、P2亢進(jìn)，應(yīng)高度考慮肺栓塞[11]。肺栓塞栓子多來自深靜脈血栓, DVT 是肺栓塞發(fā)生的主要原因[12]。肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)、操作繁瑣、并發(fā)癥多及漏診率高[13-15],而多層螺旋 CT 掃描技術(shù)能夠有效觀察肺動(dòng)脈栓塞的直接、間接征象，具有較高臨床診斷價(jià)值[16]。

隨著多層螺旋 CT 掃描技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其所帶來的輻射安全問題也日益受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注[17]。管電壓 kV不僅直接決定著X線的能量，而且其平方與 X 線的能量成正比，管電壓的降低可大幅度降低有效輻射劑量，減少射線對(duì)患者產(chǎn)生的危害[18]。同時(shí)，對(duì)比劑的使用增加了急性腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)[19，20]；臨床上近年來已十分關(guān)注碘對(duì)比劑腎毒性對(duì)患者腎功造成的影響[21]。在確保圖像質(zhì)量的前提下，盡可能地減少碘對(duì)比劑的使用劑量，可最大限度地降低碘對(duì)比劑對(duì)患者的毒副作用，減小應(yīng)用對(duì)比劑后腎損傷的發(fā)生概率。近年來，低電壓和低劑量對(duì)比劑在肺動(dòng)脈栓塞的CT診斷中已經(jīng)得到應(yīng)用，并取得了較好的效果[22-23]；最佳的電壓和最佳的對(duì)比劑劑量是多少，電壓和對(duì)比劑劑量的合理協(xié)同仍然是臨床需要進(jìn)一步探討和研究的問題。為了降低射線和對(duì)比劑對(duì)患者身體的危害，我們?cè)诜蝿?dòng)脈栓塞的CT肺血管造影診斷中，將64排128層CT進(jìn)行掃描的管電壓由常規(guī)使用的120KV降低到100KV；同時(shí)，在保持對(duì)比劑注射速度不變的前提下，將對(duì)比劑的劑量從150mL減少至35ml。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，低劑量組和常規(guī)劑量組肺動(dòng)脈主干、肺動(dòng)脈左分支和右分支CT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而低劑量組左、右肺靜脈CT值均明顯低于對(duì)照組；低劑量組患者圖像質(zhì)量總體優(yōu)良率為80.95%，而常規(guī)劑量組僅為43.33%，兩組之間進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果提示，管電壓的降低和對(duì)比劑劑量的減少不僅提高了圖像總體優(yōu)良率，而且左、右肺靜脈CT值減少。

4 結(jié)論

在64排128層CT肺血管造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷中，使用100KV管電壓、35ml對(duì)比劑不僅可降低射線和對(duì)比劑對(duì)患者的危害，而且能夠顯著提升圖像質(zhì)量，有利于肺動(dòng)靜脈的影像區(qū)分，在肺動(dòng)脈栓塞診斷中值得推廣。

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