歐輝

摘 要 目的：探討老年腸梗阻的最佳手術治療時機。方法：收治老年腸梗阻患者85例，保守治療53例，手術治療32例。32例手術治療患者中，24例<7 d手術為觀察組，8例≥7 d為對照組，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。結果：手術治療組治愈率高于保守治療組，觀察組治愈率更高，病死率和術后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。結論：老年腸梗阻患者保守治療無效者，應積極手術，預防并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。

關鍵詞 老年腸梗阻；治療；手術時機

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，老年腸梗阻患者起病急、臨床癥狀不明顯、診斷過程復雜。其病理為腸壁發(fā)生血運障礙，導致腸壞死，引發(fā)感染，最終循環(huán)衰竭導致死亡，死亡率高達5%.10%。腸梗阻患者經(jīng)過4h便會發(fā)生細菌位移或者出血可能，腸梗阻手術時機的選擇一直是臨床治療需要解決的一大難題。本文對我院老年急性腸梗阻患者臨床資料進行分析，探討手術最佳時期，以便指導臨床治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年10月收治老年急性腸梗阻患者85例，男46例，女39例；年齡63～ 81歲，平均（70.31±4.58）歲；發(fā)病時間1～4 d，平均（2.51±0.72）d。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、反跳痛、停止排氣、停止排便。合并疾病包括4例高血壓，5例冠心病，7例糖尿病，3例腦梗死，2例慢性腎功能不全，3例慢性阻塞性疾病。梗阻原因包括粘連性梗阻38例，腹外疝嵌頓梗阻14例，癌性梗阻11例，腸套疊3例，麻痹性4例，腸扭轉7例，腫瘤轉移3例，糞石3例，血運性梗阻l例，股癡l例。

方法：手術治療患者總計32例，其中8例因持續(xù)劇烈腹痛，保守治療無效，轉手術治療；接受保守治療53例。①手術治療：接受手術治療32例，進行急診治療24例，8例接受保守治療的患者治療效果不明顯而轉為手術。在發(fā)病后的5 h～20 d進行手術，對于出現(xiàn)腸壞死癥狀的患者應該采取切除術。手術的方式根據(jù)患者的病情，有粘連者行高位結扎松解術、小腸排列術、結直腸癌根治術、短路手術、腸造瘺術、腸減壓法、疝松解術、小腸切開取石術、腸扭轉復位固定術、腸套疊復位術等。術畢關腹前溫鹽水反復沖洗腹腔，留置引流管。②保守治療：禁飲食、胃腸解壓、補液支持、調節(jié)酸堿平衡、維持水和電解質平衡、抗感染、補血、糾正低蛋白血癥、加強營養(yǎng)等治療，患者得到緩解，病情好轉，腸道血運良好。

結果

治療效果：32例患者通過手術治療，進行急診治療24例；8例接受保守治療的患者治療效果不明顯而轉為手術，32例患者均治愈出院。53例患者保守治療治愈出院。

不同手術時間的療效比較：32例手術治療患者中，3例<24 h時進行手術治療，21例≤7 d時進行手術，8例>7d手術。

討論

老年急性腸梗阻是腹部外科常見急腹癥，多因粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸套疊、腸道腫瘤以及腹外疝嵌頓而引起。主要癥狀為“痛、吐、脹、閉”，發(fā)病時臨床表現(xiàn)不明顯，多數(shù)被誤診為便秘。保守治療沒有好轉者，應及時采取手術探查。

手術是治療腸梗阻的重要手段，手術原則是依據(jù)不同的病因，選擇手術時間較短、創(chuàng)傷較小的手術方式。手術目的是解除梗阻，防止繼發(fā)腸壞死。手術過程中，將毒素清除，使腸道通暢，血液循環(huán)恢復。手術治療經(jīng)腹術后還會發(fā)生新的、面積更大的粘連，存在一定的弊端，所以對于單純性腸梗阻或者短時不能判斷性質和部位的梗阻，許多醫(yī)生主張先行非手術治療。

非手術治療的患者，經(jīng)過基礎治療，即禁飲食、胃腸解壓、抗感染、調節(jié)酸堿平衡、糾正水和電解質紊亂、補液、加強營養(yǎng)等，多能夠得到緩解。但是老年患者病情發(fā)展快，觀察過程中患者的腸管因為長時間水腫及缺血，可較快引起腸管本身及全身性病理生理改變，發(fā)生腸壞死，最終需要手術進行腸切除，即使可解除梗阻，也造成了不可逆的病理改變，嚴重者導致死亡。保守觀察時間太長往往成為另一種風險，對于保守治療無改善甚至進一步惡化者，應根據(jù)病情的變化，選擇合適的時機進行手術，降低發(fā)生腸壞死導致的死亡率。對于老年與小兒患者，機體反應能力差，體征不典型，容易出現(xiàn)其合并癥導致病情惡化，臨床中更傾向于早期采取手術治療；對腫瘤性腸梗阻，應該做好術前準備，實行剖腹探查。

把握腸梗阻的手術時機對治療成敗具有重要意義，延誤手術時間明顯增加術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。臨床一般采用保守治療，24 h后癥狀不減輕或反而加重者，積極處理并發(fā)疾病，補充血容量，糾正貧血、低蛋白血癥等，再進行手術。絞窄性腸梗阻是絕對的手術適應證，易發(fā)生腸壁缺血壞死，生命體征平穩(wěn)立即進行緊急手術，避免病情惡化。當出現(xiàn)下列情況時，應當考慮到絞窄性腸梗阻，應果斷行手術治療：①腹痛發(fā)作急，持續(xù)性劇烈的腹痛，或者是在陣發(fā)性加重，部分會出現(xiàn)腰背部疼痛，嘔吐頻繁。②經(jīng)1～3d非手術治療梗阻癥狀不能解除，或者反復發(fā)作。③早期產(chǎn)生休克，治療后改善效果不明顯。④腹膜刺激征明顯，伴有脈率加速、體溫增高、白細胞計數(shù)增加的情況。⑤經(jīng)過嚴格的胃腸減壓，癥狀無緩解或趨于加重。⑥嘔吐物、肛門排出物以及胃腸減壓抽出物是血性液體。⑦腹脹不對稱，局部會捫及壓痛腫塊。⑧腹痛頻繁發(fā)作而且劇烈，解痙藥不能緩解。⑨腹部平片顯示腸袢孤立、脹大，位置不變，腸間隙變寬，提示為腹腔積液㈣。

本研究的保守治療過程中8例患者發(fā)生腸壞死，最終需要進行腸切除手術治療，即使梗阻解除，但并發(fā)癥發(fā)生率增高，臨床中應早期采取手術治療。

綜上所述，老年腸梗阻患者若得到早期、正確的診斷，嚴格掌握手術適應證，選擇適當?shù)氖中g時機，加強基礎疾病的治療，能夠提高臨床療效，防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。