付立紅

【摘要】 目的 探討角膜穿通傷所致外傷性白內(nèi)障摘出及人工晶狀體（IOL）植入的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。方法 40例（40眼）角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者， 急診行角膜縫合術(shù)后根據(jù)晶狀體損傷的程度選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)， 分別于傷后當(dāng)天～1個(gè)月行超聲乳化吸出術(shù)、I/A系統(tǒng)注吸術(shù)或囊外摘出術(shù)， 然后Ⅰ期或Ⅱ期植入不同型號(hào)的人工晶狀體， 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 40眼術(shù)后裸眼視力0.05～0.1者12眼（30.0%）， 0.2～0.3者23眼（57.5%）， 0.4～0.8者5眼（12.5%）；手術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于不同情況下外傷性白內(nèi)障， 選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和合適型號(hào)的人工晶狀體， 大多能達(dá)到較理想的效果。

【關(guān)鍵詞】 角膜穿通傷；外傷性白內(nèi)障；手術(shù)時(shí)機(jī)；人工晶狀體植入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.036

眼外傷是眼科常見(jiàn)急診疾病， 原因各種各樣， 常常給患者帶來(lái)極大的危害。外傷性白內(nèi)障是角膜穿通傷最為常見(jiàn)的并發(fā)性致盲性眼病[1， 2]。往往伴有眼內(nèi)出血、眼內(nèi)異物、感染性眼內(nèi)炎、晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼等， 可對(duì)傷眼視力恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。故一旦診斷明確， 臨床上如何把握好恰當(dāng)?shù)厥中g(shù)時(shí)機(jī)， 并適時(shí)植入人工晶狀體是爭(zhēng)取最大限度恢復(fù)視功能的重要保證[3]。目前對(duì)外傷性白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入的時(shí)機(jī)和方法尚有不同的研究和觀點(diǎn)。現(xiàn)對(duì)2012年1月～2013年12月本院眼科收治角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障40例（40眼）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)， 對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇進(jìn)行探討， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院眼科2012年1月～2013年12月收治住院的40例（40眼）角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者， 40例均單眼外傷， 右眼25例， 左眼15例；男35例， 女5例；年齡22～54歲， 平均年齡38歲。致傷原因：利器傷21例（52.5%）， 爆炸傷6例（15.0%）， 敲擊引起的碎屑擊傷13例（32.5%）。入院時(shí)間為傷后1 h～3 d， 其中1 d內(nèi)入院者占絕大多數(shù)。傷口情況：角膜創(chuàng)口≤5 mm 32例， 6～10 mm 5例， >10 mm 3例。其中5例合并鞏膜裂傷（鞏膜傷口均位于角鞏膜緣， 約0.5～3 mm）， 15眼傷口不規(guī)則， 35例合并虹膜嵌頓或前房積血。術(shù)前視力光感者21例， 眼前手動(dòng)～指數(shù)者8例， 指數(shù)～0.1者6例， 0.1～0.4者5例。入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史， 如受傷的時(shí)間、致傷物及其性質(zhì)、距離， 特別是金屬性質(zhì)（如鐵、銅等）， 以及在入院前處理情況等， 所有患者行眼部常規(guī)檢查、眼部B超檢查， 必要的做計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）， 排除眼內(nèi)異物。40眼均于入院后2 h內(nèi)行急診角膜修補(bǔ)縫合術(shù)。所有患者均在傷后當(dāng)天～ 1個(gè)月的不同時(shí)間行超聲乳化吸出術(shù)、I/A系統(tǒng)注吸術(shù)或囊外摘出術(shù)將晶體皮質(zhì)充分吸除干凈， 然后Ⅰ期或Ⅱ期植入不同型號(hào)的人工晶狀體。 術(shù)后隨訪1～6個(gè)月。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 麻醉方式 全部患者均于表面麻醉或聯(lián)合球后神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

1. 2. 2 角膜傷口的處理 40眼外傷性白內(nèi)障患者均于入院后2 h內(nèi)急診在手術(shù)顯微鏡下行角膜穿通傷口的清創(chuàng)縫合處理。1∶1 000的慶大霉素平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊、傷口和脫出組織。除污染嚴(yán)重的虹膜予以剪除外， 盡量分離、還納脫出的虹膜組織， 為保持眼球的完整性， 用粘彈劑建立并恢復(fù)前房， 10-0尼龍線縫合角膜傷口， 注意縫線盡量避開(kāi)視軸， 線結(jié)埋于角膜層間， 深度達(dá)角膜厚度的3/4～4/5， 間距1.5～2 mm， 埋藏線結(jié)?？p合完畢后用粘彈劑針頭從側(cè)切口在虹膜與傷口間檢查有無(wú)虹膜嵌頓粘連， 利用粘彈劑推擠虹膜， 將瞳孔成形。

1. 2. 3 白內(nèi)障手術(shù) 根據(jù)患者的年齡和晶狀體皮質(zhì)是否溢出的情況、是否有眼內(nèi)炎癥反應(yīng)等情況以及眼B超結(jié)果等多因素綜合考慮來(lái)判定白內(nèi)障摘出的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式以及是否Ⅰ期植入人工晶狀體。常規(guī)行超聲乳化吸出術(shù)、I/A系統(tǒng)吸出術(shù)或囊外摘出術(shù)， 并根據(jù)晶狀體前、后囊情況采取不同時(shí)機(jī)和方式行人工晶狀體植人術(shù)。如后囊破口<6 mm則斟酌人工晶狀體囊袋內(nèi)植入， >6 mm者則行睫狀溝植入， 盡量將晶狀體襻的軸向與后囊破口的長(zhǎng)軸垂直， 防止人工晶狀體固定不穩(wěn)， 滑入玻璃體腔內(nèi)；若囊殘留不多， 則行人工晶狀體懸吊術(shù)。本組40眼角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障中， 有21眼（52.5%）在作角膜縫合同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障摘出術(shù)， 在這21眼中Ⅰ期人工晶狀體植入5眼， 另外16眼于術(shù)后1個(gè)月余行Ⅱ期人工晶狀體植入；本組其余19眼（47.5%）分別在傷后1個(gè)月左右行晶狀體超聲乳化吸出術(shù)， I/A系統(tǒng)注吸術(shù)或囊外摘出術(shù)， 并Ⅰ期植入人工晶狀體。人工晶狀體囊袋內(nèi)植入8眼（20.0%）， 睫狀溝植入21眼（52.5%）， 懸吊術(shù)11眼（27.5%）。術(shù)前人工晶狀體度數(shù)的測(cè)定以健康眼數(shù)據(jù)為依據(jù)。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后視力 40眼術(shù)后裸眼視力0.05～0.1者12眼（30.0%）， 0.2～0.3者23眼（ 57.5%）， 0.4～0.8者5眼（12.5%）。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥 40眼術(shù)后有32眼角膜不同程度水腫和葡萄膜反應(yīng)， 對(duì)癥治療后均在1周左右消退；3眼手術(shù)后第1～3天出現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎前期癥狀， 經(jīng)多次眼內(nèi)注藥術(shù)治療， 炎癥得到控制；12眼術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼， 給予藥物降眼壓治療后眼壓控制在正常范圍；術(shù)后發(fā)現(xiàn)睫狀體脫離7眼， 其中2例范圍較大者進(jìn)行手術(shù)修復(fù)， 另5例進(jìn)行保守治療。

3 小結(jié)

角膜穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障， 應(yīng)盡量在接診后立即施行角膜傷口的處理， 積極控制傷眼局部炎性反應(yīng)， 并根據(jù)晶狀體受損傷的嚴(yán)重程度決定白內(nèi)障摘出和人工晶狀體植入的時(shí)機(jī)， 通過(guò)適當(dāng)?shù)穆?lián)合或分次手術(shù)， 給傷眼的視功能恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李志勇.眼穿通傷臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2010， 4（12）： 81-82.

[2] 徐國(guó)英. 外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的探討. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2011， 33（1）：35-37.

[3] 萬(wàn)靈， 吳崢崢. 眼球穿孔傷伴外傷性白內(nèi)障患者一期與二期前段玻璃體切除術(shù)的效果比較. 眼外傷職業(yè)眼病雜志：附眼科手術(shù)， 2010， 32（6）：413-415.

[收稿日期：2016-01-18]