中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所(北京，100700)

李 君

癭瘤，乃癭病與瘤病的合稱，由于癭與瘤的病因、病理及癥狀頗為相似，故在古代將二病合稱為“癭瘤”。《說文解字》曰：“癭，頸瘤也?！钡烂髁税`瘤的臨床特征，即指頸部的腫塊腫瘤，涵蓋了現(xiàn)代的甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等疾病。其中，甲狀腺腫瘤的治療目前仍以手術(shù)切除、放射性治療和藥物治療為主，由此導(dǎo)致的治療過度和治療不足等問題時有發(fā)生[1]，并有諸多并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和生存期。中醫(yī)在數(shù)千年的發(fā)展歷程中，已對癭瘤病積累了豐富的治療經(jīng)驗，并形成了比較完善的診療理論。其中，運用灸法對癭瘤進行治療簡便易行、療效顯著，可為包括甲狀腺腫瘤在內(nèi)的甲狀腺疾病的臨床治療提供更多參考。

灸治方法的提出

早在戰(zhàn)國時期，《莊子·德充符第五》就有關(guān)于癭病的記載，“甕盎大瘤說齊桓公，桓公說之，而視全人，其脰肩肩”，描述了脖頸處大如甕盎的癭瘤癥狀。《靈樞·癰疽第八十一》云: “其癰堅而不潰者，為馬刀俠癭，急治之?！碧岢觥皞b癭”的病名，將其歸于癰疽類疾病?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“膽足少陽之脈……頭痛頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠癭，汗出振寒瘧，胸、脅、肋、髀、膝外、至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用?！睆闹锌梢钥闯鲎闵訇柲懡?jīng)經(jīng)氣壅塞是癭瘤的重要病機，為后世針灸治療癭瘤疾病提供了理論依據(jù)。

取 穴

唐代王燾在《外臺秘要方》中全部收錄了孫思邈灸癭法13首，將《千金》灸諸癭法進行了整理總結(jié)。后世醫(yī)家多宗此取穴，并有所補充(見表1)。

表1 古代灸法治療癭瘤取穴

《普濟方·針灸》：氣舍二穴，在頸直人迎俠天突陷中。針三分。灸三壯。銅人經(jīng)云。足陽明脈氣所發(fā)。治咳逆上氣。瘤癭。喉痹咽腫。

《備急千金要方·癭瘤病》：天府、臑會、氣舍，主癭瘤氣咽腫(《甲乙》云∶天府作天窗)。 腦戶、通天、消濼、天突主頸有大氣。 通天主癭，灸五十壯。 胸堂羊尿灸一百壯。

《勉學(xué)堂針灸集成·癭瘤》灸法：治癭，灸天突三七壯，又灸肩髃，男左十八壯、右十七壯，女右十八壯、左十七壯，妙。(《得效》)

《針灸大成》：手少陽經(jīng)穴主治：臑會(一名臑交)∶肩前廉，去肩頭三寸宛宛中。手少陽、陽維之會?！端刈ⅰ丰樜宸?，灸五壯。《銅人》主臂痛酸無力，痛不能舉，寒熱，肩腫引胛中痛，項癭氣瘤。

《喻選古方試驗·瘰疬癭瘤》：瘰疬痰核初起，未甚者，宜用忍冬藤、蒲公英、夏枯草各五錢，水二碗，煎湯，朝夕代茶飲，十余日漸消。然此藥但可治標，若欲除根，必須灸肩髃、曲池二穴(景岳)。

《世醫(yī)得效方·諸瘡》灸法：治諸癭。灸大空穴三七壯。又灸肩髃左右相當宛宛處。男左十八壯，右十七壯；女右十八壯，左十七壯。穴在肩端兩骨間陷者宛宛中，舉臂取之。又灸兩耳后發(fā)際，共百壯。

《針方六集·神照集 》 附：《針經(jīng)》不載諸家奇穴二十八：癭俞一穴，在廉泉穴下，近結(jié)喉骨上是穴。針入三分，灸七壯。治癭等癥。

文獻中可見，癭瘤的灸治多為循經(jīng)取穴。又癭瘤發(fā)于頸部，手足陽經(jīng)大多循行于此，由于經(jīng)脈所過主治所及，故癭瘤的灸治以手足陽經(jīng)穴位居多(見表2)。如手陽明大腸經(jīng)的肘尖、肩髃、人迎、曲池、扶突、臂臑等；手太陽小腸經(jīng)的天容、天窗；手少陽三焦經(jīng)的臑會、消濼；足陽明胃經(jīng)的氣舍、沖陽；足太陽膀胱經(jīng)的通天、肺俞，絡(luò)卻；足少陽膽經(jīng)的浮白、風池、足竅陰、完骨、丘墟；此外，還有督脈的大椎、腦戶。以及少數(shù)陰經(jīng)穴位和經(jīng)外奇穴，如手厥陰心包經(jīng)的間使穴，任脈的天突穴，手太陰肺經(jīng)的云門、中府、天府等穴，足厥陰肝經(jīng)的中封、蠡溝，經(jīng)外奇穴癭俞等。其中，對于常用的重要穴位肘尖(肘髎、曲池)、肩尖(肩髃)，不同醫(yī)家略有差異。如清代吳亦鼎撰《神灸經(jīng)綸·外科癥治》云：“肩髃、曲池，此二穴乃治疬之秘法也……肩尖(即肩髃) 、肘尖(即曲池)……凡瘰疬出于頰下及頰車邊者，當于手足陽明經(jīng)取穴治之，然肩髃、曲池二穴亦妙。 而《萬氏家抄濟世良方·瘰疬灸法》則認為肘尖應(yīng)是肘髎穴，云：“以手仰置肩上，微舉肘，取肘骨尖上是穴，即肘髎也。隨所患處左即灸左，右即灸右，艾炷如箸頭大三壯即愈。如復(fù)作再灸，不過三次永絕根。亦有四處并灸者，此治瘰之秘法也。”并認同兩肘尖、肩尖四處并灸是治療瘰疬癭瘤的秘法，是能在三次內(nèi)快速取效，且永久除根的特效穴。此外，《神灸經(jīng)綸》還指出：“天突治一切癭瘤初起者甚妙，通天、云門、臂臑、曲池治血肉筋氣石耳后五癭，中封治氣癭，兼灸膻中七壯，大椎，頭癭?！睂Π`瘤按照不同階段和不同部位分類進行選穴，如初起用天突穴，氣癭灸中封及膻中，頭癭灸大椎，通天、云門、臂臑、曲池主治血、肉、筋、氣、石、耳后五癭。

表2 灸治癭瘤取穴所屬經(jīng)絡(luò)

此外，還有針對瘤病患處的灸法。如《瘍醫(yī)大全·癭瘤門主方》載：“灸法，先將瘤上用面包好，然后照其大小，用杏核或桃核半個，內(nèi)填極干人糞，合瘤上以艾圓灸之，知痛即止。”詳細介紹了在患處瘤上裹面隔物施灸之法。又如，《續(xù)名醫(yī)類案》卷三十四采用中藥內(nèi)服結(jié)合隔蒜灸的方法治療頸部腫塊：“(附癭)薛立齋治一男子，神勞多怒，頸腫一塊，久而不消，諸藥不應(yīng)。以八珍湯加柴胡、香附，每日更隔蒜灸數(shù)壯，及日飲遠志酒二三盞而漸消。”還有，《外科證治全書·癭瘤》收錄的治瘤妙方：“用麝香數(shù)厘重一整塊，安放瘤當中，上加蘄艾綠豆大一丸灸之，不起泡不破，瘤自干退如舊?！奔丛诨继幜龅闹醒胱龈赭晗憔?，效果良好?！睹胤郊灐ぐ`瘤》：“凡癭瘤初起，成形未破者，及根蒂小而不散者。白砒、硇砂、黃丹、輕粉、雄黃、乳香、沒藥、硼砂各一錢，斑蝥二十個，田螺(大者去殼)三枚(曬干切片)，共研，糠米粥調(diào)和，捏作小棋子樣，曝干，先灸瘤頂三炷，以藥餅貼之，上用黃柏末水調(diào)，蓋敷藥餅，候十日外，其瘤自落。次用斂口生肌膏藥。……即愈?！敝赋隽诉m宜患處灸治的癭瘤類型，即初起成形未破及根蒂小而不散者，并與外用藥配合應(yīng)用。

劑 量

古代灸法主要為直接灸法，以施灸壯數(shù)為劑量單位。一般的穴位灸三、五或七壯，這里應(yīng)指單次的施灸劑量。如《針灸聚英》曰：“氣舍，頸直人迎下。俠天突陷中。銅人。灸五壯。針三分。主咳逆上氣。肩腫不得顧。喉痹哽噎。咽腫不消。食飲不下。癭瘤?！眰€別需灸數(shù)十壯乃至百壯，是否單次劑量或總劑量并未言明。如《備急千金要方·癭瘤病》載：“通天，主癭，灸五十壯。胸堂(即膻中)羊尿灸一百壯?！睂Υ?，不同年代不同醫(yī)家也有不同意見者。如《針灸聚英》言：“通天，承光后一寸半。銅人。針三分。留七呼。灸三壯。主癭氣。”主張通天穴只灸三壯，應(yīng)指單次灸量。

也有施灸劑量與性別有關(guān)者。如《備急千金要方·癭瘤第七》載：“諸癭，灸肩 左右相對宛宛處，男左十八壯，右十七壯，女右十八壯，左十七壯，或再三，取瘥止?！眲┝扛鶕?jù)性別、左右位置做了詳細要求。

還有劑量隨年壯者，即按年齡確定灸量。如《針灸資生經(jīng)·癭瘤》曰：“癭，灸中封。隨年壯?！币嘤幸责麨槎日撸淳闹良膊∪鸀橹?。如《勉學(xué)堂針灸集成》即言 ：“肩髃，在肩端高骨下罅陷中，舉臂有空。針六分、留六呼，灸三壯至七七壯，以瘥為度?！?/p>

總體上看，隋唐宋時期灸量較大，如《千金》、《外臺》、《圣濟總錄》等文獻，劑量常見數(shù)百壯乃至千壯。明清以后劑量偏小，以數(shù)壯至數(shù)十壯多見，多指單次劑量。此外，施灸劑量也與所選穴位密切相關(guān)，腹背四肢肌肉肥厚處灸量宜多，頭面頸項肌肉菲薄處灸量宜少，這也是灸治的總體原則。

宜 忌

對于癭病的治療，歷代醫(yī)家多以破結(jié)消散、滋養(yǎng)血氣等內(nèi)治為法，故灸治也以循經(jīng)取穴為主，通過灸法的內(nèi)治作用取效，而極少直接在患處的治療。《三國志·魏書》引《魏略》謂：“賈逵發(fā)憤生癭，后所病稍大，自啟愿欲令醫(yī)割之”，而曹操勸告賈逵“吾聞‘十人割癭九人死’”。這個典故間接記錄下當時對癭瘤的外科治療嘗試，就已指出癭病不適宜外科割治。元代危亦林的《世醫(yī)得效方》認為：“五癭皆不可妄決破，破則膿血崩潰，多致夭枉?！贬t(yī)圣孫思邈在《備急千金要方》中也明確指出了癭瘤的治療禁忌，“瘤不可就針角”和“凡肉瘤勿治，治則殺人，慎之”，告誡后人瘤病不可妄用針刺拔罐之法，肉瘤不可使用灸法。隋·巢元方在《諸病源候論·癭瘤等病諸候》亦云：“瘤者，皮肉中忽腫起，初如梅李大，漸長大，不痛不癢，又不結(jié)強。言留結(jié)不散，謂之為瘤。不治，乃至大，則不復(fù)消，不能殺人，亦慎不可輒破?！睆娬{(diào)瘤雖不是絕癥，但也應(yīng)謹慎不可弄破。元代朱震亨《丹溪心法》以癭瘤多是濕痰流注，作核不散的病機，注意到飲食調(diào)治的意義，倡導(dǎo)“癭氣先須斷厚味”，以厚味易滋生痰濕，主張飲食清淡。明代薛己《外科發(fā)揮》中提出“頸腫，硬而色不變，肌肉日削，筋攣急痛。此七情所傷，氣血所損之證也，當先滋養(yǎng)血氣”，強調(diào)要配合內(nèi)科調(diào)治，滋養(yǎng)血氣。清代高秉鈞在《瘍科心得集》更闡明了這一點：“至于痰核、癭瘤、瘰、馬刀之疾，俱由濕勝生痰，痰勝生火，火勝生風，風極而患作矣，皆成于內(nèi)蘊七情，外感六欲，宜清痰降火之劑，宣熱敗毒之藥，既盛必用外消，始覺行以艾灸，切勿妄行勾割?！敝赋霭`瘤發(fā)病早期即適宜應(yīng)用灸治，并配合內(nèi)科用藥清痰降火、宣熱敗毒，且不能隨意用勾割等外治法。

總之，灸法治療癭瘤具有療效高、復(fù)發(fā)率低、副作用小、簡便易行、費用低廉等優(yōu)點，相比現(xiàn)代對甲狀腺腫瘤主要采用的手術(shù)切除療法帶給患者的傷害、風險和諸多并發(fā)癥，灸法具有極大的優(yōu)勢，在癭瘤早期就可以應(yīng)用，沒有任何毒副作用，有效遏制癭瘤發(fā)展，促進消散，在整體上調(diào)節(jié)并改善患者自身臟腑功能，極大地提高患者生存質(zhì)量，延長生存期，并杜絕復(fù)發(fā)，為甲狀腺腫瘤等疾病提供了新的治療方法和途徑，值得臨床參考借鑒、推廣應(yīng)用。

[1] 韓德民.甲狀腺腫瘤[J].中外醫(yī)療，2012(3): 117.